2024咯血的急诊处置要点（附图表）.docx

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1、2024咯血的急诊处置要点（附图表）一、什么是咯血？咯血是指咽喉以下呼吸道出血，经口腔咯出。根据咯血数最可分为痰中带血和大口咯血。若24小时内咯血地达300-600，堪升可称为大咯血。通常气道死腔内还有无法消除的鲜血超过150戛升，这常常导致窒息死亡，是威胁生命的咯血C二、哪些疾病会引起咯血？1、慢性支气管炎：一般为小以或痰中带血，无须特殊治疗，数天内可H止，但易再发。若患者发生持续的小量咯血，应小心寻找其他原因，特别是支气管肺癌。2、非结核性支气管扩张反复小肽或大St咯血，多始于童年，有肺炎病史，特别是麻疹，百日咳，流感所继发的支气管肺炎，常力杵状指。平时就方咳啾，咳痰症状，并与体位有关，如

2、晨起和卧床时咳嗽加重，咳痰增多。X线胸部平片和普通CT检行不易确诊本病，高分辩CT和支气管造影可确诊，并能明确病变部位和范围。3、结核性支气管扩张痰中带血或大咯血，有肺结核病史，胸片显示病姓已硬结，病灶多位于双上肺，尤以右上叶的后支左上叶的尖下支多见。可无全身症状，局部可闻及干湿罗音。4、支气管内膜结核反复小剂最咯血或血痰而胸片无异常；伴有药物难以控制的刺激性咳嗽；有哮鸣音；有不同程度的呼吸困难而不能用肺实质性疾病解粹，肺无明显病变而痰结核菌多次阳性；确诊须依靠纤维支气管镜检杳。5、支气管癌（原发性肺癌）其特点是间断或持续的小址咯血，多累及中年男性。中心型肺癌较周的型易咯血.癌组织内小血管多，

3、患者又常刺激性咳嗽，易损伤癌组织而致出血。痰中易找到癌细胞，胸片和CT可发现病灶。6、良性支气管肿病有反复的小量或痰中带血，全身情况良好，或才类似哮喘的发作，或反复发作呼吸阻塞及感染症状。由于良性肿病多在较大的支气管内，胸部CT可了解较大的支气管内肿病的他围和部位，支气管镜的检出率可达80-90%o咯血最少则痰中带血，多则一次可达500M1.以上。血色鲜红。多见于吉壮年，伴有乏力，食欲不振，体重减轻，午后潮热，盗汗，等全身中毒症状。痰结核菌检杳阳性可确诊为肺结核。8、原发性肺癌新近出现反复咯血或经常痰中带血，年龄大于40,尤其是男性患者，或近肺门处有致密的异常阴影，或出现肺不张并感染，而痰检杳

4、多次未发现结核前者，应首先考虑肺癌。CT显示癌性空洞常呈偏心性，其壁内缘凹凸不平，外缘呈毛刺状，分叶状，无病灶周围卫星灶，痰杳结核菌为阴性。抗痛治疗无效，病灶反日趋增大。原因未明，与呼吸无关的性疼痛，也应怀疑肺疥可能.9、肺炎肺炎双球菌肺炎：痰中带血，有时血量可达2030m1.,病期第二，三天转为铁锈色痰。肺炎杆菌肺炎：痰液典型者呈破红色。流感病毒性肺炎：反熨的小量咯血，肺炎支原体肺炎;血性痰。咯血，常伴有大啾脓痰和脓血痰。急性肺脓肿的早期可有大量的咯血而无脓痰，但此时伴有寒战，高热，白细胞增多则提示细菌性急性感染。慢性肺脓肿的脓血痰或脓痰常较多，有臭味每天痰量可达300500m1.,多数患者

5、有杵状指IK肺真菌病真菌性支气管炎和肺炎一般为机会感染可引起咯血C12、肺梅毒肺梅毒罕见，病程进展缓慢，患者可有咳嗽，咯血和胸痛等症状，虽然X线检杳肺部可见到肺野呈浓密的大片实质模糊阴影，但全身情况良好。诊断须依据梅毒感染史，梅毒血清反应阳性与驱梅治疗的疗效.13、肺寄生虫病肺阿米巴病：典型的痰液呈粽褐色而带腥臭味，阿米巴肺脓肿为肝阿米巴病并发症之一，也可来自肠道病灶。如合并出血和混合感染，可呈血性或黏液脓血性痰。肺吸虫病：主要症状是咳嗽，咯痰，咯血，胸痛，典里的痰呈铁锈色。虽然有长期反复咯血，但全身情况良好，本病有严格的地区性，患者都曾有在病区进食未煮熟的石蟹和喇站史.血中常有嗜酸细胞增多。

6、痰中发现肺吸虫卵即能确诊。肺包虫病：肺包虫病是犬绦虫蜘寄生于人体肺内所引起，早期可无症状C囊肿增大合并感染时则出现咳嗽，咯痰，咯血及胸痛等症状。14、恶性肿瘤的肺转移恶性肿痛转移至肺部时可引起咯血。较常发生肺部转移的恶性肿痛有鼻咽癌，乳腺癌，食管癌，目癌，肝癌直肠结肠癌，前列腺癌，睾丸畸胎痛，精原细胞痛，绒毛膜上皮癌，恶性葡简胎及类癌等。15、肺血管疾病肺郁血：咯血，以二尖瓣狭窄为多见且发生于较严重的瓣口狭窄的慢性充血期，也可见于急性肺水肿，表现为痰带血丝，小冠咯血或咯出粉红色泡沫样痰。肺梗塞：主要症状为咳嗽、咯血，多数有胸痛、发热。多继发卜肢静脉血栓形成，右心房内或体循环内静脉血栓形成，肺血

7、管动脉成像可确诊。肺动脉高压症：可引起咯血。肺动静脉疫；咯血以间歇性小盘咯血为主，可有咳嗽，靠近胸壁者可听到血管杂音。X线检杳可发现一个边缘整齐密度均匀的圆形阴影。单侧肺动脉发育不全：本病少见，患者大多有不同程度的咳嗽，咳痰，痰中带血，胸痛，气促等表现，诊断主要依靠CT检查。16、肺囊肿先天性肺强肿患者往往因突然小量咯血或痰中带血而就诊，经CT线检杳而确诊,肺部阴影长期存在；阴影在同部位反豆出现，无播放灶，阴影新旧程度一致，肺门纵隔淋巴结肿不大。患者虽反复咯血而无结核中毒症状。后天性肺囊肿，由肺部感染性疾病或寄生虫引起。17、尘肺矽肺、矽酸盐肺和其他生肺常有血痰或咯血，多伴顽固性咳嗽，咯泡沫状

8、痰。其诊断主要依据为职业病史及肺部CTc18、肺出血-肾炎综合症临床经过可分为两个阶段：肺病阶段，表现为间歇的咯血，合并呼吸困难与胸痛，CT片上显示短暂性弥漫性细小的或大片的阴影。肾病阶段：肾脏病变表现为肾小球性肾炎，起病隐匿，当肺部病变显著时，尿检杳发现柒白尿、镜下血尿与管型尿。此病主要侵犯原来健康的青年男性，病程数月至一年，预后不良。肾脏病变为进行性，尿毒症症状迅速出现，并掩盖肺部症状，肾活检免疫荧光检杳发现抗肾小球基底膜抗体则诊断确定。19、钩端螺旋体病大咯血，其特点是发生突然、发展迅速，临终时从口外喷出大侬血液，立即窒息而死。20、流行性出血热表现为发热、皮肤与粘膜广泛出血、外收、咯血

9、、呕血、便血、血尿、血压下降、肝肾功能损害等21、血液病某些血液病如血小板诚少性紫域、白血病等可引起咯血，患者尚有呼吸道以外的出血现象。22、结缔组织病系统性红斑狼疮患者可有小侬咯血“结节性多动脉炎偶尔发生大咯血。咯血患者有多个系统损害，兼有X线肺部阴影。白塞综合症时在肺部可引起脉管炎而反复咯血，免疫指标检查常常阳性,23、”替代性月经”成年女性发生与月经期相应的周期性咯血，在月经周期前二、三天开始，待月经过后即他自行停止。气管和支气管子宫内膜异位也可引起此现象。如何判断咯血M和危及生命的因素对于咯血最的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于50Om1.（或1次咯血量100m1.以上）为大

10、量咯血，100500m1.为中等量咯血,小于100m1.的为小量:咯血实际临床匕准确估计咯血最有时很困难。咯血时的血中可能会混有痰液或唾液，而口咯出来的血盘并不一定等于肺内的真正出血量。方时单次咯血最大于100m1.提示可能源于大血管破裂或动脉痂破裂。咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：1 .单次咯血敬；2 .咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；3 .反复咯血，咽喉部受血液剌激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，培塞呼吸道；4长期慢性咯血导致混合性感染,慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；5 .不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；6

11、 .老年体弱咳嗽反射减弱；7 .反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血盘不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；8 .咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还花肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。咯血的病因和部位咯血的病因较多，涉及全身多个系统。在我国，展常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。其中青少年多见干肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿诊断1.临床诊断路径咯血的临床诊断路径见图1.图1咯血的临床诊断路径鉴别诊断中需要尽快确定或除外以下几种情况：(1)可以造

12、成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。(2)具有传染性的疾病：痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。(3)预后不良的恶性肿希1,如支气管肺癌、白血病等。2.诊断评价对于大多数咯血患者，标准的X线胸片是明确咯血原因的首选检杳。在X线胸片不能明确出血原因的情况应把胸部CT作为进一步的检查。若病史和体格检杳支持病因是静脉栓塞，则需要胸部增强CT明确诊断。实验室检杳应包括全血细胞计数以评估血细胞比容、血小板数般和凝血功能。肺出血-肾炎综合征也可有咯血表现，肾功能和尿性规不可温检。急性肾功能不全、尿检红细胞和红细胞管型阳性应高度怀疑小血管炎，需

13、要完善抗中性粒细胞胞质抗体(AN-CA).抗基底膜抗体和抗核抗体检查以协助诊治。若患者伴有咳痰，需完善痰液革兰染色和抗酸染色和细菌培养。若以上检查均不能明确诊断，则需考虑支气管镜检查。对于许多有吸烟史的患者，气道检杳应为明确新发咯血病因的检杳之一。由于吸烟增加了患者罹患支气管肺癌的风险，且CT不能清晰可靠地显示支气管内部的损伤,故在疾病的众多诊断方法中，支气管镜起着举足轻重的作用。治疗1 .如何准备？建议将咯血患者收入抢救室或者至少连上心电监护，同时，让护士开通静脉通路，做好抢救准备。先按照患者是大咯血准备C由于紧张等因素，患者和家属往往会对咯血量做出错误判断.：比如过于损心病情，夸大出血限；

14、还有的患者，会因为吸毒、长期抽烟等原因，少说出血肽“医生必须要学会正确判断“2 .如何处置？如果患者的生命体征平稳，血压，心率都在安全的范困内，那么，可以基本按照下面的思路来进行。(1)问诊病史，可以用来评估咯血严重程度、呼吸功能受损程度及病因相关线索。常见内容包括：过去的2448h内咳出了多少血？血中是否混有白痰或脓痰？咯血频率？症状是新发还是复发？患者有无呼吸困难？有无提示感染的其他症状（如发热、寒战、盗汗）？有无提示全身性疾病的症状（如，皮疹、血尿、关节疼痛或肿胀）？（2）查体针对咯血患者的专科检行包括：不要怕脏，仔细观察痰液痰液检杳以确定血的灶及颜色，以及是否混有脓性分泌物。听诊患者，

15、记录呼吸频率，评患者是否有呼吸急促、心动过速、辅助呼吸肌使用、发然乏力或出汗?肺部听诊：是否有局部哮鸣音或弥漫性湿啰音？心脏听诊：是否有二尖瓣狭窄或二尖海关闭不全的杂音？皮肤：是否存在可能提示凝血病的淤斑、紫短或其他提示血管炎的皮疹？四肢：患者有无外周性水肿、关节积液或关节周的温度升高？（3）辅助检查一般来说，如果病情平稳，可以暂时输液观察。如果咯血收大，首先要注意保护气道，避免窒息；其次，结合心电图、痛史等，酌情使用垂体后叶素等止血药物；同时抽血化验。检杳项目及检杳目的如下：血常规：评估出血程度和K期性，动态观察血红蛋白和红细胞压积；尿常规：结合肾功能，用于筛杳肺肾综合征；肝功能检查：结合凝血功能检查（以排除血小板减少或其他凝血病）；心钠素：结合病史以排除心力衰竭肺水肿引起的咯血；凝血功能和二聚体，结合血气分析：警惕肺栓塞。床边抽血完毕，患者生命体征平稳，应尽快完善肺部影像学检杳。除无法平卧的患者(如心衰)，建议直接做肺部CTo需要注意的，并不是所有的病人，CT都能直接发现所有问题。对于咯血时间长，年纪大，一般是超过50岁，长期大成吸烟患者，如果影像表现可疑，尽地进行气管镜或者穿剌检杳，争取获得病理C如果CT阴性，其他的检查也不能提示明确诊断，患者仍然咯血，我们还有增强检杳和