2024儿童急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（全文）.docx

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1、2024儿童急性节静脉曲张性上消化道出血诊治指南(全文)摘要消化道出血是儿童常见的疾病之一，急危重症者可危及患儿生命，而急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUG1.B)是儿童消化道出血的主要原因。为进一步规范儿童ANVUGIB的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟及中华儿科杂志编辑委员会组织相关专家，在充分评价现有相关文献证据的基础上制订了“中国儿童急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2024)m,以提高儿童ANVUGIB的诊疗水平。消化道出血是儿童常见危重症疾病之一，部分严重大出血短期内可出现循环衰竭展至死亡。儿童上消化道

2、出If1.1.(uppergastrointestina1.b1.eeding,UGIB)的发病率为6.4%,总病死率为2.0%,有多种复杂合并症者病死率更高口，2,但国内外尚无针对儿童UGIB的共识或指南可供临床借鉴。UGIB分为急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenon-varicea1.uppergastrointestina1.b1.eeding,ANVUGIB)与急性静脉曲张性匕消化道出血，而ANVUG1.B是儿童消化道出血的主要原因。中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟及中华儿科杂志编辑委员会牵头组织专家制订了“中国儿童急

3、性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2024)”(以下简称本指南)。本指南将对ANVUGIB的临床诊治方法进行总结和推荐，旨在规范儿童ANVUGIB的诊治流程C指南形成方法1.指南注册：本指南已在国际实践指南注册与透明化平台(http：/www.guide1.ines-registry.org)注册，注册号：PREPARE-2023CN240o2 .指南制订工作组：成立由儿童消化、儿童消化内镜、儿内科、儿外科、儿童重症、儿童影像及循证医学等多学科专家参与的工作组，包括指南指导委员会、核心专家组、证据评价组、秘书组共94名专家。3 .利益冲突：本指南制订了利益冲突管理办法，工作组所有成员填写利益

4、冲突声明表。所有成员不存在与本指南相关的经济或非经济利益冲突。4 .临床问题的收集、遴选与确定：2022年9月秘书组收集临床专家关于儿童ANVUGIB诊治的相关临床问题，经整理并系统杳阅ANVUGIB领域已发表的文献，极理出ANVUG1.B诊治、评估、预后及健康教育相关的临床问题清单，随后提交指南指导委员会讨论，形成初始38个临床问题，问题的遴选采用改良德尔菲法，对问题设置非常同意、同意、修改后同意、不同意，专家组先后经过2轮投票及1次线上会议，非常同意与同意合计达80%及以上的为达成共识的临床问题，最后确定34个临床问题，并形成相应推荐意见C专家组对指南选题进行重要性排序，核心专家组最终确定

5、选题。5 .证据的检索与评价：证据评价组按照人群、病因、干预、对照、结局的原则对最终纳入的临床问题分组进行文献检索、筛选，检索关健词：“儿童”“上消化道出血”“非静脉曲张”“消化性溃疡”“非常体类抗炎药”“幽门螺杆菌”“Forrest分级”部分系统”“内镜诊断”“内镜治疗”“质子泵抑制剂”“液体豆苏”“抗栓治疗”“经导管动脉拴塞”“预防”“chi1.dren”uppergastrointestina1.b1.eedingnonvaricoseveins”pepticu1.cerw,non-steroida1.anti-inf1.ammatorydrugs,*,He1.icobacterpy1.

6、ori,tForrestc1.assificationm,tscoringsystem,uendoscopicdiagnosisendoscopictreatmentwuprotonpumpinhibitorwIiquidresuscitation*uantithrombotictreatmenttranscatheterarteria1.embo1.ization,“prevention”等；检索数据库：PUbMed、EmbaSe、中国知网、万方数据、中国生物医学文献数据库，同时补充检索医脉通指南数据库；检索文献的发表时间：建库至2023年12月，发表语言限定中、英文。6 .证据质量分级和推

7、荐强度分级：证据检索完成后，每个临床问题由2名证据评价组成员独立筛选文献，确定纳入符合具体临床问题的文献，完成筛选后，各自分别独立阅读文献全文。按照牛津分级系统设置证据等级评价原则，对文献进行等级评价，当2位评价者评级意见不同时，征泡第3位评价者，讨论后确定文献的等级，并根据文献循证的结果形成推荐强度3,见表1。针对临床问题无直接证据的情况,采用良好实践声明(goodpracticestatement,GPS)07 .指南的撰写、外审与批准：秘书组依据“中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)”撰写指南初稿4,证据评价专家对文献证据等级和推荐强度进行分级确定，撰写完成后交由专家组及外

8、审组成员对指南全文进行审阅及修订。8 .指南的传播与实施：本指南适用于各级医疗机构儿科、儿童消化科、儿童急诊科、重症医学科、儿外科及全科医师等，并在全国范围内组织基层临床医师宣传及学习指南内容。9 .指南的更新：本指南工作组将持续关注儿童ANVUG1.B领域的相关研究，根据证据更新情况，适时启动指南的更新工作。指南重要临床问题及推荐意见一、ANVUGIB的定义ANVUG1.B是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，包括食管、目、十二指肠、胆道、胰管等部位疾病引起的出血，主要临床表现是呕血和便血或仅右便血（黑便多见）5.二、ANVUG旧的病因和危险因索【推荐意见UANvUG1.B的病因

9、在不同年龄有所不同，要根据年龄的特点进行分析，井先排除消化道假性出血或消化道外出血，识别相关危险因素（GPS）o呕血或黑便提示可能有UGIB,但需排除以下情况：（1）咯血：如肺含铁血黄素沉着症、支气管扩张症、肺动静脉畸形等；（2）口、外、咽喉部出血；（3）新生儿母血咽下综合征；（4）食物或药物引起的黑便，如动物血、碳粉、铁剂或锡剂等。筋要仔细沟问病史和体格检查，必要时进行鼻咽镜或胸部影像学检杳等进一步鉴别口，6,7。不同年龄儿童UG1.B病因方所不同1,6,7。新生儿出血病因：应激性渍疡、维生素K1.缺乏症、消化性溃疡、血管畸形、食管裂孔疝、出凝血功能障碍、食物过敏等。婴幼儿出血病因：应激性溃

10、疡、食管炎、食管裂孔疝、消化性渍疡、误吞（食）异物、目扭转、出血性胃炎、於口黏膜撕裂综合征、血管畸形、食物过敏、食管胃底静脉曲张、肠梗阻、IgA血管炎等。学龄前期及学龄期儿童出血病因：消化性渍疡、贲口黏膜撕裂综合征、食管胃底静脉曲张、误吞（食）异物、IgA血管炎、克罗恩病、肠梗阻、DieU1.afoy病变、胆道、胰管出血等。儿童ANVUG1.B的高危因素有创伤、凝血障碍、严重感染、休克、器守衰竭、正压机械通气、多种合并症或长期使用非密体类抗炎药1.o三、ANVUGIB病情风险评估【推荐意见2首先评估生命体征，并判断出血部位，再通过G1.asgow-B1.atchford评分（GIaSgOW-B

11、IatChfOrdscore,GBS）进行危险分层和临床结局的预测（证据等级Ia;推荐强度A）。ANVUG1.B患儿需立即进行生命体征的评估，包括气道、呼吸、循环、意识及相应的体格检查（有无皮疹、发热、出血、腹胀、瘀斑、外伤，周用静脉特别是颈静脉充盈情况），根据评估结果采取相应的救治措施8。呕鲜红色血多见干食管、贲门病变，呕咖啡色、暗红色血，或黑便或柏油样便多见于胃、十二指肠病变9GBS在成人UGIB中能较好地琼测是否因出现不良结局而需要输血、内镜或手术等治疗，评估发生死亡的风险，学龄期及青少年可参照成人标准,总分为23分，其中6分为高危，6分为中低危10oGBS为1分是预测ANVUG1.B生

12、存的最佳阈值，可在门诊处理11。而GBS10分者需要住院治疗，包括输血、内镜治疗和手术12,13,14o【推荐意见3】依据循环变化、休克指数（shockindex,SI）、血流动力学等指标，判断失血侬及其活动性，评估疾病严重度（证据等级Ib;推荐强度A）。判断失血房及活动性有助于疾病严重度的评估、复苏策略的调整及临床结局的预测。类隐血阳性表明出血量5m1.,儿童血容量为80m1.kg,出血破10%为少成出血，10%20%为中出血，20%25%为急性大屐出血，250-300m1.或急性失血最超过循环血眼的1/5时，可出现脉搏、血压的改变，提示失血性休克或循环障碍9,150根据失血后全身状态并结合

13、实验室检杳指标，可判断失血屈及是否活动性出血：（1）状态不稳定：神情淡漠、反应迟钝，可伴随意识模糊或昏迷；出冷汗，11孵肢端发细；皮肤、指甲苍白；脉搏细速、平均动脉压进行性下降I月龄V17mmHg（1mmHg=0.133kPa）,1-11月龄25mmHg,1-2岁31mmHg,25岁32mmHg,512岁36mmHg,1277岁39mmHg;心率增快（新生儿180次min,婴儿180次min,幼儿及学龄前儿童140次min,学龄期儿童130次min）或伴血红蛋白80g/1.9,16,170（2）状态稳定:不存在以上各项指标的情况9,17o实脸室指标包括血常规、粪隐血、凝血功能及生化检查，可格助

14、判断失血盘及是否活动性出血.状态不稳定表明疾病较为严重，如持续呕吐鲜红色血液或血凝块和（或）持续便血提示活动性出血。SI即心率/收缩压，05提示无休克，1.01.5提示有休克，1.5提示严重休克，可预测ANVUG1.B发生低血容量休克的风险18。四、ANVUGIB血流动力学评估和复苏【推荐意见4】若出血忸大和（或）血流动力学不稳定，应启动液体复苏，并立即补充血容朋，先用晶体液（证据等级Ib;推荐强度A）。血流动力学不稳定者立即液体复苏至关重要，需全程监测脉搏、血压和血氧饱和度。1997年一项纳入1882例急性UGIB的多中心病例队列研究显示口9,收缩压90mmHg时病死率显著增加（OR=98,

15、95%CI5.119.0）c2018年一项纳入15802例危重住院患者补充晶体液对临床结局膨响的随机多重交叉研究显示，补充平衡晶体液组与生理捻水组比较可降低住院患者的病死率(10.3%比11.1%,P=0.06),且不增加急性肾损伤的发生率(6.4%比6.6%,P=0.60)20o【推荐意见5建议限制性红细胞悬液输注策略，目标血红蛋白水平为7090g/1.(新生儿为90g1.)对于方合并症者，目标血红蛋白水平可根据疾病调整(证据等级Ia;推荐强度A)。伴有低血压的ANVUGIB需快速恢复血容最，若输入晶体液后症状无改善,则需要输注红细胞。输血方案遵从“儿科输血指南”标准实施21,输血阙值为血红

16、蛋白70g1.,输血后血红蛋白不超过90g/1.2023年273。例需要接受输血的患儿参与的7项随机对照试脸比较了各种限制性和自由输血阈值，研究显示失血性休克的危重患儿血红蛋臼低于70g/1.时需输注红细胞，当血红蛋白达到70g/1.以上且无活动性出血时，可停止红细胞输注22,但对于合并心血管疾病患儿，建议血红柒白阈值为80g/1.或更高23。临床上采用限制性输血来纠正ANVUGIB血容侬不足，有利于临床结局，降低不良事件率、病死率和手术率24,250限制输血后血红蛋白阈值为7090g1.时，6周的病死率(OR=0.55,95%CI0.33-0.92)和再出血率(OR=O.68,95%CI0.47-0.98)均显著降低