2024妊娠合并系统性红斑狼疮诊疗进展要点（全文）.docx

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1、2024妊娠合并系统性红斑狼疮诊疗进展要点(全文)系统性红斑狼疮(SyStemiC1.upuserythematosus,S1.E)是一种自身免疫性结缔组织病,其病因及发病机制未明,一般认为在遗传因素的基础上,受环境因素及内分泌的影响引起免疫功能紊乱而发病。临床可以出现多系统和器官受损的症状，S1.E好发于青年女性,发病率为0.01%-O.4%oS1.E的发生与精神心理状态有关,国外报道在精神焦虑及沮丧的人群中发病率较高,在精神焦虑者发病率为15%45%,在精神沮丧者中的发病率为25%47%1.S1.E在妊娠妇女中的发病率为1/2966。一、S1.E对妊娠的影响1.对母亲的影响:主要表现为对妇

2、女生育能力的影响，S1.E患者的不孕率为12.9%-22.8%30治疗S1.E的化疗药物,如环磷酰胺、俗公藤对卵巢方抑制作用,持续应用36个月以上,可引起患者闭经而导致不孕。狼疮肾炎中度肾功能不全和ft烷化细胞毒类药物使用史者生殖力减弱4。Srikrishna等5检测了200名患者的狼疮抗体(1.upusanticoagu1.ant,1.A)和抗磷脂抗体(anti-phospho1.ipidantibody,aC1.),发现复发性流产患者中1.A阳性占4.16%,aC1.阳性占20.8%;静脉血栓形成者中1.A阳性占6.2%;动脉血栓形成者中1.A阳性占7.14%;S1.E患者中1.A阳性占5

3、8.3%oMok等于1986年至2003年在中国对S1.E患者进行了多中心的研究,272名S1.E患者中有狼疮抗凝物的占22.4%,狼疮抗凝物是导致复发性流产最强有力的因子,这些患者中8.9%发生继发性抗磷脂综合征(antiphospho1.ipidsyndrome,APS)0PS多继发于S1.E,国外报道8%42%的习惯性流产同抗磷脂抗体阳性有关。SaImon等在小鼠模型上证明了aP1.抗体在胎盘局部激活补体,其裂解产物使胎盘受损,导致胎儿丢失及生长受限的假设。S1.E患者和肾病患者在妊娠期内的肾脏疾病活动性改变和肾功能损害程度与狼疮性肾炎患者非妊娠期类似9。有报道回顾性调查了1998年至2

4、003年收治的19例S1.E孕妇,病情恶化率及妊娠高血压疾病的发生率分别为52.6%及31.6%,与S1.E痛情活动和缓解有关】0。APS发生HE1.1.P综合征时常并发子痫及子痫前期,其发生时间也较一般妊娠为早。妊娠期中枢神经系统狼疮是S1.E极度严重的表现,对母儿的危险均高11。肺动脉高压见于10%的S1.E患者,可发生于诊断S1.E或抗磷脂综合征时及其以后,常反复出现,且显著影响妊娠结局,是间接导致母亲死亡的重要原因之一12。2.对胎儿的影响:S1.E可影响胎儿的生长发育,甚至发生早产、死产等3。S1.E可使反复流产、胚胎死亡、胎死宫内、胎儿生长受限、早产及用生儿缺血缺氧的发生率增高。一

5、项前瞻性研究表明早产是S1.E妊娠最常见的并发症，S1.E妊娠胎儿丢失率为14%,S1.E活动易导致流产及早产，早孕期狼疮抗凝物的出现是妊娠失败的高危因索”3。25%50%的患者可能早产,30%发生官内生长受限14。妊娠中首次发生S1.E活动者,胎儿丢失达35%,而在妊娠前已确诊S1.E者,可能在妊娠前S1.E已得到控制，胎儿丢失为20%15。狼疮肾炎胎儿丢失的风险比正常人群至少高出23倍,妊娠常伴发子痈前期、早产及胎儿生长受限4。C1.ark等分析r2002年至2005年诊治的S1.E孕妇的妊娠结局,并总结(40年来关干S1.E妊娠结局的文献,报道了胎儿丢失率由1960年至1965年的43%

6、下降为2000年至2003年的17%,1980年至2002年尽管S1.E妊娠早产发生率仍大于正常人群,但已有明显卜降的趋势,有学者报道了一例S1.E母亲所孕胎儿患增生性肾小球肾炎,根据修订后的WHO分级胎儿肾脏病变属m级,由于肾脏受损,羊水中消蛋白高水平,并出现抗R。抗体和抗DNA抗体16。二、妊娠对S1.E的影响S1.E孕妇发生严重并发症的发生率为10%,死亡率为2%3%171妊娠期初发S1.E或使原有S1.E病情加重者不少见,国内S1.E妊娠期恶化率为16.7%54.3%18,19,恶化累及肾脏的有43%46%20。恶化多见于妊娠中、晚期和产擀早期,狼疮性肾炎活动多于妊娠最后三个月及分娩后

7、早期发生21,多在妊娠晚期恶化C恶化与S1.E临床类型有关,皮肤关节型显著低于伴有肾、心、脑损害者,妊娠前病情活动者妊娠后易恶化22。妊娠晚期易发生妊娠高血压疾病,狼疮性肾炎孕妇出现高血压时产科并发症及母亲死亡率的危险均高。三、S1.E对新生儿的影响及后代情况新生儿狼疮伴或不伴有先天性心脏传导阻滞者极为罕见,仅出现于1%的有抗SSA(RO)抗体和/或抗SSB(1.a)抗体的S1.E妇女中17。43%的S1.E患者分娩的婴儿身体有轻度异常,同一般人群发生率相同23。S1.E母亲并不影响后代的智力水平,但是可能因此导致男性后代的学习能力缺失症发生增加,母亲的抗磷脂抗体和遗传背景可能与发病机制相关2

8、4。S1.E母亲分娩的男孩比S1.E母亲分娩的女孩以及正常儿童更易槌患学习能力缺失症;母亲患S1.E与后代惯用左手无关系;抗R。/1.a抗体阳性和有病情活动(突发型)的母亲所得后代学习能力缺失症患病率更高125。四、妊娠期狼疮活动情况监测孕期监测抗心磷所抗体有助于病情的监测及妊娠结局的判断,最常用的是监测抗磷脂抗体(aC1.)、抗02GP1.抗体。尽管IgAaC1.通常与IgG和/或IgMaC1.一同出现,但是IgAaC1.在妊娠发病患者中增高,AaB2GPI不能用F鉴别患者的继发性抗磷脂综合征和妊娠发病情况26。常用的一些检测妊娠期狼疮活动的方法有妊娠期全身性红斑狼疮活度指数(systemi

9、c1.upuserythematosusinpregnancyactivityindex,S1.EPDAI)、改良狼疮活性测定法(modified1.upusactivitymeasurement,m-S1.AM)及妊娠期狼疮活度指数(IUPUSactivityindexinpregnancy,1.AI-P)27o已知狼疮患者抗磷脂抗体的出现同妊娠发病率有关,但在抗磷脂抗体阴性的狼疮患者中,妊娠失败同网状青斑的分布独立相关28。除常用的aC1.和抗2GPI抗体外,测定抗凝血的原抗体(anti-PTantibodics)也可用来做S1.E患者血栓形成风险的预后评价,抗锚定蛋白(anti-AnxV

10、antibodies)可能在反复妊娠丢失方面起重要作用(29k五、妊娠前后的处理及监护1.妊娠前:S1.E患者妊娠时机应选择在病情稳定一年以上,口服强的松在1015mgd以下为宜30。狼疮性肾炎患者直处干缓解期或孕前6个月没有肾功能损害,血清补体水平正常,可以妊娠121,31。如果在妊娠期保持狼疮性肾炎不活动,则成功妊娠及胎儿死亡率与正常妊娠接近.2.妊娠期:(1)血压:S1.E孕妇易发生血压升高,易与狼疮性肾炎引起的血压升高相混淆,鉴别两者的关健在于详细采集病史及有关实验室和血清学检查15)(2)肝功能:S1.E活动期多有肝脏损告,需要与在治疗中发生的药物性肝炎相鉴别。(3)肾功能:S1.E

11、孕妇疾病活动时,以肾脏损害最多见,但妊娠对狼疮性肾炎患者的长期生存率无影响32)。无肾脏损告的患者,如孕前6个月及孕期保持缓解状态,90%的孕妇可成功妊娠;有肾脏损害,仅出现肾病综合征而无高血压、氮质血症者,60%的孕妇可成功妊娠;当血肌肝升高或出现血压升高时,50%的孕妇可成功妊娠;一旦发生肾功能衰阚或严重高血压时,仅20%的孕妇可成功妊娠33。(4)血液系统:S1.E妊娠时贫血及血小板减少的发生率高,产生贫血的原因除一般妊娠常见的缺铁外,尚需考虑自身免疫性溶血及铁吸收障碍,故不应盲目补铁。(5)胎盘功能:S1.E孕妇由于疾病本身易导致胎盘功能不全,胎儿生长受限。诊断为胎儿生长受限的患者,需

12、做宫内诊断排除染色体疾病、宫内感染等其他原因导致的可能。生物物理评分:生物物理评分被誉为胎儿Apgar评分法134,是目前预测胎儿宫内缺氧情况及安危的比较可旅的方法C中期妊娠Dopp1.er超声检杳结果是预测S1.E和/或APS孕妇晚期妊娠结时的最佳选择35。3分娩期：(1)在早孕期对于S1.E病情活动,有进行性的心、肝、肺、肾、脑等重要器官损害的孕妇,应尽早.实施人工流产终止妊娠。(2)中孕期,使用对胎儿影响小的药物治疗，对于不宜继续妊娠的孕妇,应在积极控制痛情活动的基础匕引产终止妊娠。(3)晚孕期的S1.E孕妇,尤其是出现并发症者,应放宽剖宫产指征;无并发症的孕妇,在妊娠34周左右可考虑终

13、止妊娠,在妊娠晚期出现以下情况,经肝索治疗无效或胎肺成熟者应终止妊娠：)胎盘功能不全:E3值、HP1.值随孕周的增加而下降明显,低干同期孕周正常值范围;孕晚期脐血流S/D值上升至异常范围(2.5);超声提示一周内胎儿无明显增长,双顶径无变化;(4)胎儿窘迫或脐带绕颈;(5)早产或其他并发症361仅部分经产妇，经各项全面检杳提示胎儿-胎盘功能正常时，妊娠37周后，可在严密观察下经阴道分娩4.产后:母乳喂养在单纯应用小剂最强的松或合并服用阿斯匹林者是安全的,每日强的松剂房不大于40mg,则乳汁中排泄甚少37。国外报道一名APS患者在剖宫产后五周发生严重出血性疾病,包括血小板减少症,并与此相应的阴道

14、、鼻腔及皮肤出血,并检测出多种自身免疫现象,其临床和生物化学所见与血栓性血小板减少性紫蟋、肝素诱发的血小板减少症及HE1.1.P综合征不一致,也没达到S1.E的诊断标准38。六、治疗孕期首选肝素治疗。妊娠期可用5075mg标准肝索溶于5%的萄糖氯化钠注射液500m1.中,静脉。注,每日1次,68h滴完;也可用低分子肝素0.20.4m1.,皮卜注射,每日1次。两种方法的疗程均为710d,每疗程结束后,休息1周,再继续下一疗程.阿斯匹林虽为C类药物,但国外报道孕期合理应用是安全的,无致胎儿致畸现象发生，建议权衡利弊后使用。可在妊娠期常规给予小剂量:肠溶阿斯匹林75mg,口服,每日1次。肝素及阿斯匹

15、林合用对于S1.E继发抗磷脂综合征的孕妇极为重要C强的松不易通过胎盘,所以孕期可以口服的强的松控制S1.E病情,而不宜使用地塞米松.糖皮质激素是S1.E所致血小板减少治疗的首选药物39。有作者认为血小板计数20109g1.者静脉给予免疫球蛋白可作为许选方案40。如果血小板计数5OX109g1.,并有出血倾向,则应行剖宫产结束分娩41。如果激素及大剂处免疫球蛋白治疗无效，剖方产手术同时可考虑脾脏切除。国外学者报道一例S1.E导致免疫性血小板减少症的妇女,对内科治疗无效,在妊娠20周时行腹腔镜脾切除术,术后持续泼尼松治疗,周期性使用静脉滴注免疫球蛋白治疗,于妊娠34周自然分娩42。狼疮性肾炎活动时

16、治疗原则是应用激素。如果在妊娠前已用强的松、成映嗦吟等免疫抑制剂治疗,不能因为妊娠而减量或停用,这样可能加重病情,狼疮病情的恶化较之药物对胎儿的有害作用,后果更为严重16。硫哩嗦吟、环磷酰胺、雷公藤、华法令等,因其毒性及致畸作用,孕期不宜使用。但方报道一例患狼疮性肾炎孕妇，由于接授激索治疗无效,妊娠中期接受了环磷酰胺治疗,母儿结局良好43。抗疟药物氯唾(hydroxych1.oroquine,HCQ)已广泛地应用于S1.E患者的治疗,但对于妊娠期妇女的治疗尚在争论中。国外有报道r250余例妊娠妇女孕期应用我映治疗的观察,没有增加胎儿出生缺陷率,没有发现视网膜毒性及耳毒性44。Borba等45报道利用纯音测听法测地孕期暴露于二璘酸氯喋咻治疗的儿童听力未受损害,这进一步