2024常见给药错误不良事件分析与对策要点（全文）.docx

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1、2024常见给药错误不良事件分析与对策要点（全文）护士接触病人最频繁，其护理行为密切影响着病人安全，约59%的用药错误事件与护士有关，其中给药错误占医院有关用药安全事件的36%1.h给药错误是指医喉和处方正确的情况下，在发放药物环节出现偏离医喉或相关处方内容，进而造成给药错误2。给药错误往往会引起不良反应，不仅威胁病人生命健康，还增加了医院相关医疗资源的消耗3）。常见给药错误不良事件类型：给药错误是最常见的院内护理不良事件之一，严重威胁病人的健康和生命安全。汇总国内外文献报道中最常见的十大给药错误类型为：图片静脉给药错误给药时间错误药物遗漏执行给药剂战错误给药对象错误（患者身份识别错误）给药方

2、式错误药物标签贴错药物过期变质过敏用药错误高危药物的稀释、浓度、输液速度出错在给药方式中，静脉给药错误占医院全部用药错误的53.3%56.0%4h静脉输液涉及多个风险环节旦持续时间长，因此易导致给药错误5。常见给药错误的四大影响因素：人员因素（护上年资低和护士数盘少）病人因素（文化程度低、年龄大）环境因素（给药时段和科室因素）沟通因素（书面沟通和医护患沟通）人员因素：护士数量，尤其是人员配备不足、工作量增大、忙碌都会增加给药错误率司。当护理人员紧缺时，护上的疲乏状态、护理盘增加和外在环境干扰都会造成护士发生给药错误7。护士年资，尤其是入职时间短、新入职护士、低年资护士易发生给药错误事件，旦所犯

3、给药错误严重程度更高。IVr先，低年资护士缺乏对各类药物的敏感度，缺乏对相关给药系统的临床操作经验。其次，低年资护士常常会混沿药品名称或百目遵从医唱给药8。再者，新护士虽然在入职前完成了培训，但岗前培训时间短暂集中且任务砧大，易导致新护士缺乏临床实践的真实体会9。但也有国外研究显示，护士的临床经验和给药错误之间呈正相关，高年资护士发生非严重后果的给药错误事件也随之增加3。一方面，高年资护士专业知识技能和丰富工作经验易导致经骏主义、定式心理，易将双人核对制度流于形式，增加给药错误的风险”0。另一方面，高年资护士不仅需要承担护理工作和病房管理工作，还兼任临床带教以及承担部分科研任务，过大的工作量易

4、导致其角色超载并对工作造成一定影响【11。从管理角度看，医院管理者对高年资护士更熟悉，在操作方面更信任高年资护士,对其监管力度会有所减少12病人因素：病人的文化程度、年龄也会对给药错误产生影响。高文化程度的病人能够减少因语言不通而导致给药时产生的沟通障碍，而文化程度低的病人可能会因为语言文化障碍、简拼、术语在给药时带来的信息误解，进而发生给药错误13。病人年龄对给药错误的影响也较为显著“4。老年病人听力下降，认知能力减弱，记忆力卜降，会增加护士给药核对和督促病人按时服药的障碍，易导致给药错误事件的发生；而儿童表达自我感受能力和沟通能力有限，易导致医护人员无法准确判断其病情，也会增加给药错误的风

5、险14-15。环境因索:给药时间段:护理给药错误事件的高发时间段是交接班时16,这与白班的外来干扰因素如工作环境、繁忙的工作条件和工作人员的分心有关3,此外在交接班时，既要延续前一班的工作，还要接受新的任务，频繁药物验证和给药过程的中断也容易导致给药错误5。在中午、节假日等时间段科室人员减少，因而增加给药错误的发生率7。科室因素：给药错误在危重病人多、环境嘈杂拥挤中的发生率较高。ICU病人病情严重、常无法表达且无法主动参与到给药核对环节171;急诊环境喀杂、病人情况紧急易造成给药剂量错误或输液贴错误等情况18）。但SaWa等19指出，在痴呆症护理痛房工作的护士比在急诊痛房工作的护士有更大的病人

6、护理负担，因为病房中的病人大多无法配合护士的给药核对工作，易导致给药错误的发生。沟通因素：因书面沟通而导致的给药错误也有许多，如涉及分不清药物商品名和药名以及不能正确识别手写医嘱等情况。手写处方的字迹易辨认错误，也会导致给药错误8。不同厂商对不同类药物的包装可能类似，以及不同药物制造商会对同一种药有不同的商品名7,这会导致对药物包装以及药品位置摆放不熟悉的护理人员发生给药错误。此外，医务人员之间沟通不及时、护理人员在交接班时，前一班次工作与后一班次任务的沟通、护士和病人之间及时服药等用药教育的无效沟通易导致病人漏服药或错服药8。给药错误的十大应对策略：加强人力配置和培训统一建立药物使用规范加强

7、给药关键环节控制落实二杳八对和双人双向核对鼓励病人及家属参与给药环节加强医护患间交流建立安全给药氛围建立匿名的无惩罚上报制度引进全院不良事件管理系统引进移动护理PDA、静配中心P1.VAS、智能药柜及智能输液监控系统医院管理者根据医院具体情况选择在任务量较轻的时间段进行交接班，提前30min进行交接班，明确交接班双方职责，合理减少交接班次数，增加中午班、小夜班值班人员数量20。管理者制定规律的轮班制度，将年资较短和年资长的护士分为一组，采用弹性排班模式保证人员的合理分配，减轻护士的工作负担；医院应统一建立药物使用规范标准，减少因理解产生岐义而引起的给药错误8）。在培训方面，医院管理者应动员全体

8、护士定期参加相关培训和考核，增强护士双人核对意识，对不同年资的护士制定分层培训方案。对低年资的护士重点开展与规章制度、工作流程和安全文化有关的培训；对高年资的护士鼓励其发挥科室业务骨干的作用，加强沟通培训，减少其过于重视经验主义而导致的给药错误21。同时，还需要加强给药控制环节，鼓励病人及其家属参与给药环节，并在最后给药查对后让病人或家属再次核对22,鼓励病人及其家属采取反问式核对等方式，确认无误后再进行给药。科室负责人应实行人性化、科学管理，关心护士身心健康，通过与护士沟通了解其压力，引导护士平衡好工作、家庭和生活,避免产生角色冲突7。同时，医院应强化安全文化氛困，借用信息化平台建立匿名制、

9、无惩罚上报系统；并完善各项制度流程，将不敢上报转变为主动上报13。鼓励护士iE视给药错误，及时上报给药错误信息并分析原因，让更多护理人员减少此类错误的发生；通过促进医护患间交流能有效减少给药差错的发生21。同时，医院组织相关人员对事件过程、关键环节进行系统分析，找出给药错误发生的根本原因，侧重给药错误的管理环节、寻找工作流程中的问题，并及时建立和修订相关制度，不断提高护理安全管理水平7)。参考文献：1WONDMIENEHA,A1.EMUW,TDE1.EN,eta1.Medicationadministrationerrorsandcontributingfactorsamongnurses:a

10、crosssectiona1.studyintertiaryhospita1.s,Addisbaba,EthiopiaJ.BMCNUrSing,2020,19:4.2谏然，普英姐，豆京花，等.护士发生用药错误心理体验质性研究的系统评价J中华护理杂志，2020,55(5):740-746.31.INSKYAtGE1.1.ADWF,1.INDERJA,eta1.Advancingthescienceofdeprcscribing:prehensiveconceptua1.frameworkJ.Journa1.oftheAmericanGeriatricsSociety,2019,67(10):2018-2022.