2024年创新人物奖申报表.docx

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1、2024年中国产学研合作促进会科技创新奖一创新人物奖申报表申报人姓名：申报单位：推荐单位/专家：申报时间：二、申报人基本信息姓名性别民族籍货出生日期政治面貌最高学历身份证号手机所属学利专业技术职称申报人邮箱工作单位及行政职务学科领域生物医药口电子信息口农业口机械口能源口资源环境口电力口轻工口交通口水利口土木口化工口材料口其他（备注）碓位性质口高等院校口科研院所口国有企业口民营企业口外资企业口政府机关其他_联系部门联系人通讯地址联系人手机联系人邮箱联系人电话（加区号）本人遵守中国产学研合作促进会科技创新奖奖励办法的有关规定,承诺遵守评审工作纪律.所提供的申报材料自实有效，且不存在任何违反中华人民

2、共和国保守国家秘密法X和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料废假及违纪行为，慝息承担相应近任并接受相应处理,如产生争议，保证枳极调查处埋.申报人签字：年月日申报单位急见本单位遵守中国产学研合作促进会科技创新奖奖励办法的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的申报材料直实有效，且不存在任何违反4中华人民共和国保守国案秘密法，和4科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假及违纪行为，理度承担相应责任并接受相应处理.如产生争议，保证积极调查处理.申报单位科研管理部门（孟理）申报单位（盖欧）年月日三、推荐意见（推荐单位与推荐专家二选一）推荐单位；推

3、荐专家信用代码/身份证号码通信地址邮编推荐单位联系人/推荐专家联系电话电子信箱手机推荐单位介绍/专家介绍（单位、职务职称、研究领域等）提示：推荐专求应为院士或者同行业领域:级教授、表格中须填写专家本人岷系方式推行意见:推荐专家锭字/推荐单位（击承）年月日四、申报人个人简历表1、主要学习经历（从大学填起，6项以内）序号月校（院）及系名称专业学位I1112、主要工作经历（6项以内）序号起峥月工作郭Z职务/职称3、主要社会兼职（5项以内）序号起1饰月职务五、申报人所在单位产学研合作基本情况（800字以内）六、申报人在产学研合作创新突出事迹1、承担主要科研任务情况（5项以内）序号项目（课目/任务）名称

4、立项编号经费（万元）起止年月H源项来计划名称担任角色123452、获得主要科研学术奖励情况（5项以内）序号获奖项目名称奖励名称等级排序奖间获时授予机构123453、代表性论文（“第一作者”或“通讯作者”的论文）（不超过5篇）序号论文题H所有作者（通讯作者请标注*）期刊名称年份、卷期及页码被SChEkISTP收录情况影响因子他引次数123454、发明专利、软件著作权或动植物新品种等授权情况（不超过10个）序号名称授权号类别排序授权时间授权国别或组织123456789105、标准制定情况（不超过5个）序号标准号标准名称类别颁布/修订时间本人排序123456、主要新产品（含新品种）/新装置（装备）/新工艺/新材料开发情况（不超过5个）序号名称创新性经济及社会效益123457、申请人在产学研合作中发挥重要作用的案例（不超过3个）（500字内）（500字内）（500字内）