中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年版）.docx

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1、中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年版）心力衰竭（心衰）已成为我国重要的公共卫生问题，患病率逐年上升。在基层医疗卫生机构，受资源和专业知识所限，心衰的管理存在一定困难。为此，中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华全科医师杂志编辑委员会等联合组织专家小组，结合最新的循证医学证据、国内外相关指南以及我国基层医疗卫生机构的实际情况，制订了中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年），以提高全科医师和心血管科医师的心衰诊疗与管理能力，确保医疗服务的均等化，优化资源利用。该指南已于2024年6月在中华全科医师杂志正式发布。为进一步提高实用性和可操作性，特制订中国心力衰竭基层诊疗

2、与管理指南（实践版2024）o实践版简化了心衰的诊疗程序，强化了更适合基层的治疗方法，强调综合管理。本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式，具体如下：I类推荐，指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗；II类推荐，指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗，其中I1.a类推荐指有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的，Hb类推荐指有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用；HI类推荐，指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据级别的表达如下：A级，证据来自多项随机对照试验或随机对照试验

3、的荟萃分析；B级，证据来自单项随机对照试验或多项大型非随机研究；C级，仅为专家共识和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记。一、概述（一）定义心衰是一种复杂的临床综合征，是由于多种原因导致的心脏结构和/或功能异常，使心脏在静息或运动时难以有效地收缩和/或充盈，导致心输出量下降或心腔内压力增高，引起相关症状（如呼吸困难、疲乏）和/或体征（如颈静脉压力升高、肺部啰音和外周水肿）。（二）分类及诊断标准1 .根据左心室射血分数（Ieftventricu1.arejectionfraction,1.VEF）分类：分为射血分数降低表1心衰的分类与定义分类症状和/或体征1.VEF范围锵征HFrEE4iW40

4、%HFimpEF有基线40%,再次测玳40%,H较选线增加为10%HFmrEFYj41%49%心脏结构和/或功能异常：左心室肥厚、左心历扩大、左心室舒张功能异常h利钠肽水平升高CHFpEF有250%心脏结构和/或功能并常：左心室肥厚、左心疥扩大、左心室舒张功能异常b利钠肽水平升高C注:心衰心力衰竭，1.VEF左心室射血分数.HFrEF射血分数降低的心衰.HFimpEF射血分数改善的心衰.HEmrEE射血分数轻度降低的心衰.HFpEF射血分数保留的心衰以1.VEF为标准对心衰竭进行分类；*平均Ee15（提示充盈压增加）、室间隔侧e7CmA、侧壁e10cm/s、三尖瓣反流速度2.8m/s、估测的肺

5、动脉收缩压35nn1.1.g（1mmHg=O.133kPa）;B型利钠肽35ng/1.和/或N末端B型利钠肽原125ng/1.;一无相关内容2 .根据发病时间和进展速度分类：分为慢性心衰和急性心衰。（三）发展阶段心衰的发生和进展可分为A（有心衰风险）、B（临床前心衰）、C（症状性心衰）、D（晚期心衰）4个阶段，详见表2。表2心衰发生发展的4个阶段阶段定义及.诊断标准A阶段彳j心衰风险的患者（如石高血压、冠心病、舫尿病、（有心衰风险）代谢综合征J1.EJIf-、心脏毒性药物使用史、携带心肌病致病基因或心肌病家族史）；无心衰症状和体征、无心脏结构异常和功能下降、无心肌牵拉或损伤标志物异常（利钠肽、

6、肌钙蛋自）B阶段无心衰症状和体征的患者,但仃以下证据之一：（临床前心衰）心脏结构改变和/或功能下降：左心室或G心室收缩功能降低，心肌肥厚，心脏扩大，室壁运动异常.心脏海膜病心室充盈压升高：通过无创心脏影像学检杳（如多普勒超声心动图）或有创血流动力学测量得出有心衰危险因索和利钠肽水平升高或肌钙蛋白水平持续升高.需排除其他可导致上述标志物升高的情况（如ACS、慢性肾脏病、肺栓塞、心肌炎、心包炎等）C阶段当前或既往仃心衰症状和/或体征的器质性心脏（症状性心衰）病患者D阶段R常生活中存在明他心衰症状、经过优化药物治（晚期心衰）疗后病情可能短期稳定但仍需反复住院的心衰患者注：心衰心力衰竭,ACS急性冠状

7、动脉综合征；“B型利钠肽35ng/1.和/或N末端B凛利钠肽原125ng/1.二、病因及诱因原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因，主要包括冠心病、扩张型心肌病和心脏瓣膜病。高血压、心房颤动、糖尿病及慢性肾脏病是心衰患者最常见的合并症。心衰可由感染、心律失常、肺栓塞等因素诱发。三、诊断及病情评估（一）诊断心衰的诊断应基于病史、体格检查和辅助检查。完整准确的病史采集和全面仔细的体格检查是心衰诊断的基础。1.症状和体征（1）主要症状：呼吸困难、运动耐量下降、夜间阵发呼吸困难、疲乏、踝部水肿等。（2）不典型症状：夜间咳嗽、纳差、抑郁、心悸、头晕等。（3）体征：特异性体征如颈静脉扩张、肝颈静脉回流

8、征阳性、病理性第三心音（奔马律）、心尖搏动向左或左下移位、心界扩大等。非特异性体征包括体重增加、水肿、肺部湿啰音、心动过速等。2.常规检查(1)心电图：所有怀疑心衰的患者均应进行心电图检查(1,0。(2)胸部X线片：所有怀疑心衰的患者均应进行胸部X线片检查(1,0。(3)血及尿液分析：包括血常规，尿常规，血钠、钾，血尿素氮、肌肝或估算的肾小球滤过率(estimatedg1.omeru1.arfiItrationrate,eGFR),肝功能，血糖、糖化血红蛋白，血脂，促甲状腺激素(I,C),B型利钠肽(B-typenatriureticpeptide,BNP)/N末端B型利钠肽原(N-termi

9、na1.pro-B-typenatriureticpeptide,NT-proBNP)(I,A).(4)超声心动图：所有怀疑心衰的患者均应进行超声心动图检查(I,C)。(二)心功能分级纽约心脏协会(NewYorkHeartAssociation,NYHA)心功能分级按诱发心衰症状的活动程度将心功能分为4级，详见表3。心衰患者初次诊断及随访时应行6min步行试验，以评估患者活动耐量和心衰严重程度(I,C)。6min步行距离150m为重度心衰，150450m为中度心衰，450m为轻度心衰，6min步行跑离300m提示预后不良。表3纽约心脏协会（NYHA）心功能分级分级症状1级活动不受限,日常活动不

10、引起明显的气促、疲乏或心悸H级活动轻度受限,休息时无症状，H常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸I1.1.级活动明显受限,休息时可无症状,轻于日常活动即引起明显的气促、疲乏、心悸IV级休息时也有症状.任何身体活动均会引起不适；无需静脉给药可在室内或床边活动者为IVa级.不能卜床并需静脉给药支持者为IVb级（三）诊断流程首先，根据病史（危险因素、症状）、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，并进一步确定心衰的病因和诱因。最后，还需评估并发症、合并症、病情严重程度及预后。全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础。心衰的诊断流程见图U*ftt

11、a*tttt.伸vaS.学11*F*mpqCQT1.1.KG*翕/!C”.r“、y、“kN4*aw*.MWRxMIR4rZ-*”,ftff.4H*B注：心衰心力衰竭，BNPB型利钠肽，NT-ftM*ninN1.itv*.三1.rtrt5W.F1IRWEFPrOBNPN末端B型利钠肽原，1.VEF左心室射血分数，HFrEF射血分数降低的心衰，HFmrEF射血分数轻度降低的心衰，HFpEF射血分数保留的心衰图1慢性心衰的诊断流程（四）鉴别诊断在诊断心衰时，需考虑症状相似的其他疾病，进行鉴别诊断，这些疾病也可能是心衰的病因或诱因，主要包括以下几类疾病。1 .肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺炎、

12、支气管哮喘。2 .肾脏疾病：慢性肾脏病、肾功能衰竭可引起水肿和高血压。3 .肝脏疾病：肝硬化和门静脉高压症可引起腹水、下肢水肿。4 .贫血：严重贫血可引起心率快、呼吸困难。工甲状腺功能异常：甲状腺功能亢进可引起心悸，甲状腺功能减退可引起疲劳、体重增加。6 .肿瘤：某些肿瘤可能导致液体潴留。四、心衰的预防对于高危人群应定期进行心衰风险评估，并通过改善生活方式进行管理，心衰危险因素主要包括高血压、糖尿病、血脂异常等。糖尿病患者应考虑使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SodiUm-g1.Ucosecotransporter2inhibitor,SG1.T-2i)(I,A)o对于临床前心衰患者，应

13、控制心衰危险因素、治疗器质性心脏病。对于无症状性左心室收缩功能障碍的患者，应使用血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)和受体阻滞剂预防心衰，不耐受者应使用血管紧张素II受体阻滞剂(angiotensinIIreceptorb1.ocker,ARB)(I,B)o五、慢性心衰的治疗（一）心衰的一般治疗心衰患者应保持健康的生活方式，限制钠摄入和液体摄入，低脂饮食，戒烟限酒，病情稳定时鼓励进行适度规律活动，失代偿期需卧床休息。应给予心衰患者心理支持，若存在抑郁、焦虑，应及时进行干预。心衰患者应接种肺炎、流感和新型冠状病毒感染（C0V

14、TD-19）等的相关疫苗，以预防感染。（二）HFrEF的治疗1.药物治疗：HFrEF药物治疗的目标是改善临床症状、功能状态和生活质量，预防因心衰加重导致的住院以及降低死亡率。HFrEF患者药物治疗推荐意见见表4。HFrEF的治疗流程总结如图2。表4HFrEF患着药物治疗推荐药物批神就她推荐类别证据级别利尿耦在在液体潴间潦据的HFrEF患柠应使川利尿剂ICARMNYHA心功能D1.11级的HErEF世芥应使用ARN,除小有禁忌证或不能耐受.以降低心衰住院和死亡风险IAACEINYHA心功能U-IVatft-JHFrEF.,4:便川AeEI.以降低心或HK和先亡风险,除作有禁忌让成不能酎受IAB受

15、体现滞制H“EF患杵应使用B受体阳滞利.以降低心衰住院和死亡风P.除整仃禁忌证或不使酎受IAMI1.A有症状的MFrEF患并应使用MRA.以降低心口住院和死亡风电除有禁忌讲或不能耐受1ASCgi仃疵状的HFrEF患并应使用SG1.T2i.以降低心意住院和心向管死亡风险,除IXf禁总证或不徒耐受IAARBNYHA心功能D-IV级的HFrEF患希.不检胡受ACEI或不能使用ARM时.应使用ARBIA堆江西孤对于近期发生过心点加步件的布景状的心衰患MIEFv45%).可在CDMT君础上加用推在内呱.以鄙低心血忤死亡和心衰住院凤龄UaB伊伐布襦定时于1EFG5%.实件心律.已使用CDMTHB受体用滞招1.1.达列H标剂ht或