临床中医护理查房内容要求及查房范例.docx

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1、中医护理查房内容要求一、基本资料：要求用中医术语描述病人主要症状及阳性体征.患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院时主要症状、体征描述、入院方式、入院时查体（包括患者的生命体征、病人的阳性体征及专科（专病）的阳性体征、既往史、辅助检查的阳性体征等）。二、疾病诊断：中医诊断（辨证分型）西医诊断三、中医治则；中西医目前治疗用药情况。四、护理诊断/问题及护理措施1、护理诊断/问题及相关因素:尽量提与中医有关的相关因素。2,针对诊断提出侦期结果，采取具体护理措施（主要体现中医特色辨证施护内容）.一般护理要点（病情观察、给药护理、生活起居护理、情志护理、饮食护理、临证施护）健康指导：包括功能锻炼。特殊指导（

2、特殊治疗、检查等）3、效果评价。备注：1、给药护理方面：重点是服用中药、中成药、西药方面的用药指导及采取的中医护理技术操作治疗方法。2、病例讨论制度：疑难病例和死亡病例讨论按照护理部上次下发的范例执行,疑难病例讨论加中医症状描述，中医辨证施护的内容,突出中特色.中医护理查房范例一、简要病史患者陶XX,男，72岁，因反复咳嗽、咳痰伴心累气紧16年，红发加重3天入院。入院前3天患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰加重,咯白色稠痰，量中等，不易咯出，伴明显心累气紧，活动后加重，在家自服药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家用氧疗及无创呼吸机通气后，心累气紧无明显缓解,且有逐渐加重趋势，伴阵发性精神异常、胡言乱

3、语，遂来院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院.扶入病房，精神差，神清语晰，形体消瘦，慢性病容,高枕卧位，呼吸稍促，舌质红，苔薄黄，脉浮数，纳食差，不寐，二便正常。测体温3604C,脉搏120次/分,呼吸25次/分,血压15458mmHg患者既往体键，10年前行“阑尾切除术”，对磺胺过敏;抽烟40年，每日约20支,大学文化.入院后血常规：WBC：Ho2*1091.,N：91.21%,RBC：4.63*10121.,HGB：154g1.o电解质：二氧化碳39mmo1./1.,C1.:92nuno1./1.0肾功:尿素氮：8030nmo1.1.,肌酎：109umo1.1.肝功：

4、门冬氨酸氨基转移酶：44u1.。血脂：总胆固醇:5.43n1.mo1./1.。心肌酶:CK：320IU/1.,CK-MB:35U/1.,羟丁酸脱氢酶：201U1.,血气分析:PH：7.23,PC02:92.2mm1.1.g,P02：96.7mn1.1.g,BE：7.3mmo1.1.二、诊断：中医诊断：久咳（风热犯肺证）。西医诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重期,慢性肺源性心脏病,肺性脑病。三、诊疗情况：中医选用慢支II号方以清热宜肺,祛痰止咳。西医以哌拉西林他哇巴坦抗炎及舒利送、噬托澳胺、多索茶碱解痉平喘，盐酸纳洛的兴奋呼吸治疗，以及氧疗、呼吸机辅助通气治疗.四、护理诊断/问题及护理措施1、气体交

5、换受损：与肺失宣降有关预期目标：患者呼吸平稳，二氧化碳储留减轻，未发生肺性脑病.护理措施：保持室内空气新鲜、通风.协助患者取舒适的半卧位休息。密切观察患者神忐、呼吸的频率、节律改变.保持呼吸道通畅,鼓励患者咳嗽、咳痰，协助拍背，必要时吸痰。给予持续低流量、低浓度吸氧，间断呼吸机辅助治疗。遵医嘱及时、准确给药，指导患者正确使用吸入制剂。嘱患者保持情绪愉快，以免加重气机紊乱。饮食上注意营养丰富、易消化，如百合慧米粥或梨、白萝卜、生委、冰糖适量煎汤服用，以润肺化痰，补益肺牌.忌食辛辣、肥甘厚味、浓茶、浓咖啡、及生冷食物和烟酒。2、活动无耐力：与久病体虚，气血不足有关预期目标:卧床期间基本生活需要得到

6、满足；逐步增加活动量，能维持基本的生活F1.理能力.护理措施：协助患者取舒适的卧位。加强巡视，及时协助满足患者的生理需求。指导患者进行呼吸肌功能锻炼，如腹式呼吸，缩唇式呼气法。病情稳定，指导患者进行锻炼,如散步、打太极拳等，以不感到疲劳为宜.加强饮食调护，可进食山药、大枣、慈馍仁健脾，核桃仁益肾纳气,百合、梨等润肺生津，并可间断服用补中益气丸、六味地黄丸等补益肺脾肾的中成药，以增强肺脾肾的功能。中药汤剂宜温服.3、焦虑:与气血不足，心神失养有关预期目标：患者焦虑减轻,生理和心理上的舒适感增加。护理措施：多关心理解病人，耐心倾听病人的诉说，帮助病人树立治疗疾病的信心。鼓励家属、朋友多关心患者、多参与病人的护理。避医嘱予艾条灸心俞、关元、足三里、神门等穴。加强饮食调养，以补益气血的饮食为主.4、睡眠型态紊乱与气血不足、心神失养：或痰热扰心、神不守舍有关预期目标：睡眠质量得到提高护理措施：提供舒适安静的环境，休息时尽量减少不必要的治疗和护理。协助病人取舒适的卧位。指导病人使用放松术，如睡前喝热牛奶;用热水泡足，按摩足底涌泉穴等。遵医嘱取心、肾、神门、脾等耳穴埋豆，每日按摩数次.五、效果评价经评估、提出的护理问题，采取相应的护理措施，I=I前患者住院一周，病情稳定,焦虑情绪减轻，能配合治疗，睡眠时间逐渐延长。六、讨论：该病例护理问题是否准确，护理措施是否完善，该病种护理方面新进展.