临床大隐静脉曲张手术治疗解剖要点.docx

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1、临床大隐静脉曲张手术治疗解剖要点下肢静脉由浅静脉、深静脉、交通静脉和肌间静脉组成。下肢浅静脉有两个主干：大隐静脉和小隐静脉。下肢浅静脉多为大隐静脉及其屈支的病变。卜肢浅静脉曲张又分为单纯性静脉曲张和继发性静脉曲张两大类：单纯性静脉曲张即原发性卜肢浅静脉曲张，其深静脉无病理改变，仅为隐股静脉瓣关闭不全，血液从股总静脉倒流入大隐静脉，逐步破坏大隐静脉的各个瓣膜，引起浅静脉曲张。继发性下肢浅静脉曲张是指继发于原发性深静脉瀚膜功能不全或下肢深静脉血栓形成后，静脉回流障碍，下肢静脉压力增高，从而导致的浅静脉曲张。临床应用解剖大隐静脉起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿内侧上行，经胫骨与股骨内恻牌的后方

2、，再到大腿内侧，行向前外到耻骨结节卜外方3-4Cm处穿卵圆孔入股静脉。大隐静脉汇入股静脉以前，在卵圆孔附近有5条属支：腹壁浅静脉、旋潞浅静脉、股内侧浅静脉、股外侧浅静脉和阴部外静脉。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后方行至小腿后方.，在胴窝的下角穿深筋膜，经腓肠肌的两头间向上汇入胭静脉。交通静脉支：大隐静脉与深静脉之间有许多交通静脉，且多在小腿段：大隐静脉在小腿内侧的交通静脉主要有3支，1支位于小腿中点附近，另2支在内踩上4-8Cm之间。此外，大隐静脉在外侧有一较大的交通静脉与小隐静脉相连接。小隐静脉在外踝上方也有1支较恒定的交通静脉。手术治疗要点目前针对原发性下肢静脉曲张的手术治疗方法很

3、多，包括传统大隐静脉抽剥手术、激光闭合术、硬化剂注射和旋切术、射频消融等。下面我们将对几种常用的手术方式进行具体阐述。O1.传统开放手术疗法与静脉腔内手术相比，传统手术治疗一直是治疗大隐静脉曲张的主流方式。在前人的不断改良创新下，逐渐形成现有的开放手术经典术式，即在隐股汇合处高位结扎大隐静脉的基础上加行大隐静脉纵向剥除术及大隐静脉曲张属支点状剥除术。具体手术过程如卜.：术前嘱患者站立，以标记笔标记曲张静脉。麻醉铀单后在腹股沟韧带下方、股动脉搏动内侧0.5cm处做一长约5cm的斜切口，之后切开皮肤、皮下组织，解剖出大隐静脉及其属支，将其属支分别予以结扎切断。确认属支结扎完毕后，在距股静脉0.5-

4、ICm处以直角钳控制大隐静脉近心端，结扎并缝扎大隐静脉近心端。将大隐静脉远心端用蚊式钳钳夹并牵开，插入静脉剥离器，以剥离瑞抽剥主干至膝下。上驱血带以减少出血，再于内踝做切口，分离大隐静脉主干，注意保护隐神经，结扎大隐静脉起始端，阻断足背静脉网回流，再以抽剥器抽剥小腿段大隐静脉主干。之后于术前标记处做数个0.5Cm大小切口点状抽剥曲张静脉。抽剥完毕后缝合切口，并用弹性绷带加压包扎。02硬化剂治疗泡沫制备方法：目前多采用TeSSari法进行制备，即使用2个一次性注射器产生硬化泡沫。1个注射器盛有液体硬化剂溶液，另1个注射器盛有空气,按照1.4的比例进行制备。2个注射器与三通阀呈90。角连接，快速来

5、回推送2个注射器内容物20次，从而产生泡沫。注射方法：在超声引导或宜接于标记部位穿刺，确认在靶静脉内后注射泡沫。对于浅表的曲张静脉一般每个注射点注射Im1.即使管径最大的曲张静脉，一次的注入量也不应超过2m1.。注射后以超声探头或手按摩的方式使泡沫硬化剂向附近的曲张静脉分散。每条腿每个疗程的推荐最大泡沫用量为IOm1.硬化治疗后，在治疗静脉和注射部位行偏心性压迫，局部压迫5分钟后用弹力绷带PI远端向近端包扎下肢。弹力绷带包扎37天后改穿弹力株至少1个月。03激光闭合术此种术式适用于腿部症状较轻且卜.肢深静脉通畅的患者。对于DVT、卜.肢动脉闭塞、一般情况差的患者不应使用。具体操作步骤如下：术前

6、站立，将下肢曲张静脉用龙胆紫标记。于内踝前方穿刺大隐静脉，随后换成超滑导丝，上导管，置激光光纤退出导管（图4）0国外许多中心直接从膝下穿刺大隐静脉，小腿段主干保留，但是国内大多数静脉曲张患者病情十分严重，仅处理上段主干的话很容易复发，因此我们不建议保留小腿段大隐静脉主干。根据投射到皮肤上的指示光点将光纤推送至腹股沟韧带卜1.5cm处。有条件的可术中B超定位,确保激光头位于隐股静脉交界以远2cm左右（图5）。将激光功率设定为1822W,压迫大隐静脉起始部，自腹股沟处向内踝部连续放射，移动速度为05ICms,且随着往远心端移动，激光功率需逐渐调低，至内踝处时功率为12W。对于其他的曲张静脉分支，采

7、用多点穿刺法，功率一般采用12W术华予以弹力绷带加压包扎3-7天，之后改穿弹力袜1个月以上。04静脉曲张旋切术术者在术前用笔标记出曲张的静脉范围。常规行大隐静脉高位结扎、剥脱，于曲张静脉团的近、远端各做一个切口（1.-3mm）,一切口待插入旋切刀，另一切口待插入带潴注的冷光源。将旋切刀连于其手柄上，并与吸引器相连接。旋切时，关闭手术室里的灯光，将与加压的充盈液袋相连的冷光源插入皮下静脉旁并充液，充盈液使静脉与周围组织分离，在冷光源的照射下，可以看到皮下曲张的浅静脉。启动旋切刀，将皮下曲张的浅静脉区段刨除，同时自动吸出体外。旋切刀的转速一般设定为8001000rpm术毕，微创伤口用无菌创可贴或胶

8、带粘贴，用弹力绷带将患肢从脚到大腿加压包扎。05静脉腔内射频闭合治疗射频治疗是在85以上的高温卜进行治疗，使静脉壁胶原变性，达到管腔最大限度的收缩之后逐渐纤维化和永久闭锁，故适合对主干静脉，特别是较粗大静脉的微创治疗。目前较常用的是C1.oSUre系统。手术方法如下：在内踝前方穿刺或切开大隐静脉，植入6F穿剌鞘，于鞘内插入射频闭合导管至隐股静脉汇合部下方2.0cm处。用连机导线连接导管尾部和主机，用静脉输液管连接导管尾孔和压力泵内的抗凝液。射频消融时温度应达到(853),电阻为150-200C：以3mms的速度均匀自近端向远端回撤导管，当遇到属支或交通支时，温度下降，此时应停止继续撤出导管，待温度回升至(853)时再继续回撤，直至导管头从踝部退出，完成大隐静脉主干的射频治疗。小腿处较粗大的曲张浅静脉也可以用同样的方式进行处理。术后患肢以弹力绷带加压包扎。