临床安宁疗护护理要点.docx

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1、临床安宁疗护护理要点安宁疗护护理实践是以临终病人和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等。一、症状控制（一）疼痛1 .评估和观察病人疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，既往史及病人的心理反应;根据病人的认知能力和疼痛评估的目的，选择合适的疼疝评估工具，对病人进行动态的连续评估并记录疼痛控制情况。2 .护理要点根据疼疝的部位协助病人采取舒适的体位;给予病人安静、舒适环境;遵医嘱给予止痛药，缓解疼痛症状时应当注意观察药物疗效和不良反应;有针对性地开展多种形式的疼痛教育，鼓励病人主动讲述疼痛，教会病人疼痛自评

2、方法，告知病人及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的其他方法，包括音乐疗法、注意力分散法、自我暗示法等放松技巧。注意事项止痛治疗是安宁疗护治疗的重要部分，病人应在医务人员指导下进行止痛治疗，规律用药，不宜自行调整剂量和方案。（二）呼吸困难1.评估和观察评估病人的病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等；评估病人神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色、呼吸的频率、节律、深浅度、体位、外周血氧饱和度、血压、心率及心律等。3 .护理要点提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境;每日摄人适度的能量，根据营养支持方式做好口腔和穿刺部位的护理;保持呼吸道通畅，痰液不易咳

3、出者采用辅助排痰法，协助病人有效排痰；根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以病人自觉舒适为原则；根据病情的严重程度及病人实际情况选择合理的氧疗;指导病人进行正确、有效的呼吸肌功能训练:指导病人有计划地进行休息和活动。4 .注意事项呼吸困难通常会引发病人及照护者的烦躁、焦虑、紧张，要注意安抚和鼓励;呼吸困难时口服给药方式可能会加重病人的症状或呛咳，可考虑其他途径的给药方式。（三）咳嗽、咳痰1 .评估和观察评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等;评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等;必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有

4、无发绢。2 .护理要点提供整洁、舒适、温湿度适宜的环境，减少不良刺激；保持舒适体位，避免诱因，注意保暖;对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够能量的饮食，多次少量饮水；促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法，如无禁忌，可予以胸部叩击与胸壁震荡、体位引流及机械吸痰等;记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检;指导病人掌握正确的咳嗽方法，正确配合雾化吸入。3 .注意事项根据具体情况决定祛痰还是适度镇咳为主，避免因为剧咳引起体力过度消耗影响休息或气胸、咯血等并发症；教育病人及照护者呼吸运动训练、拍背及深咳。咯血、气胸、心脏病风险较高的病人应谨慎拍背、吸痰。（四）咯血1 .评估和

5、观察评估病人咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史;评估病人生命体征、意识状态、面容与表情等；J解血常规、出凝血时间等检查结果。2 .护理要点大咯血病人绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明病人取平卧位，头偏向一侧;及时清理病人口鼻腔血液，安慰病人:吸氧；观察、记录咯血量和性状;床旁备好吸引器等；保持排便通畅，避免用力。3 .注意事项避免用力拍背、频繁吸痰，注意言语及动作安抚，必要时使用镇静类药物;对有咯血风险的病人应加强预防性宣教及沟通,使其有一定的思想准备;略血期间避免口服药物，可予以其他用药方式。（五）恶心、呕吐1 .评估和观察评估病人恶心与呕吐发生的时间、频率、

6、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味，伴随的症状等；评估病人生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征；了解病人呕吐物或细菌培养等检查结果;注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。2 .护理要点出现前驱症状时协助病人取坐位或侧卧位，预防误吸、呕血;清理呕吐物，更换清洁床单;必要时监测生命体征;记录每日出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等;剧烈呕吐时暂禁饮食，遵医嘱补充水分和电解质。3 .注意事项适度的言语或非言语安抚，协助清理呕吐物、帮助病人肢体活动，尽早纠正诱因及使用对症处理药物，预防误吸、消化道出血、心脏事件等。（六）呕血、便血1.评估和观察评估病人呕血、便血的原因、诱

7、因、出血的颜色、量、性状及伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史;评估病人生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等；r解病人血常规、凝血功能、便潜血等检查结果。2 .护理要点卧床，呕血病人床头抬高IO015或头偏向一侧;及时清理呕吐物，做好口腔护理;监测病人神志及生命体征变化，记录出入量;判断有无再次出血的症状与体征，注意安抚。3 .注意事项呕血、便血期间绝对禁止饮食，注意向病人及家属解释及安抚，使其有一定的思想准备和心理预期;避免胃镜、血管造影等有创性检查。（七）腹胀1 .评估和观察评估病人腹张的程度、持续时间，伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况，治疗情况，心理反应，既往史

8、及个人史;了解病人相关检查结果。2 .护理要点根据病情协助病人采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀;遵医嘱给予相应治疗措施，观察疗效和不良反应;合理饮食，适当活动；做好相关检杳的准备工作。3 .注意事项非药物治疗如热敷、针灸、适度按摩，指导病人、家属及照护者观察反馈。（八）水肿1.评估和观察评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，与饮食、体位及活动的关系，病人的心理状态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史;观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸水征、腹水征，病人的营养状况、皮肤血供、张力变化等；了解相关检查结果。2 .护理要点轻度水肿病人限制活动，严重水肿病人取

9、适宜体位卧床休息;监测体重和病情变化，必要时记录每H液体出入量;限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄人适当蛋白质;遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及不良反应；预防水肿部位出现压力性损伤，保持皮肤完整性。3 .注意事项对病人、照护者进行饮食、活动指导；准确记录出入量;注意皮肤护理。（九）发热1.评估和观察评估病人发热的时间、程度及诱因、伴随症状等;评估病人意识状态、生命体征的变化；了解病人相关检查结果。4 .护理要点监测体温变化，观察热型；卧床休息；高热病人给予物理降温或遵医嘱药物降温；降温过程中出汗时应及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥;注意降温后的反应，避免虚脱;降温处

10、理30分钟后复测体温;做好口腔、皮肤护理。5 .注意事项低热情况以擦浴等物理降温方式为主，中高热病人可给予适度使用退热药物，注意皮肤失水及电解质紊乱的纠正；高热或超高热可考虑冰帽、冰隙和（或）冬眠疗法。（十）厌食/恶病质1 .评估和观察评估病人进食、牙齿、口腔黏膜情况;评估病人有无贫血、低蛋白血症、消化、内分泌系统等疾病表现;评估病人皮肤完整性:评估有无影响病人进食的药物及环境因素。2 .护理要点每天或每餐提供不同的食物，增加食欲，在进餐时减少任何nJ能导致情绪紧张的因素:少量多餐，住病人需要时提供食物,将食物放在病人易拿到的位置；提供病人喜爱的宜咀嚼的食物；遵医嘱予以营养支持。3 .注意事项

11、注意照顾病人的情绪，循序渐进；充分与照护者及家属沟通，取得信任和配合;必要时考虑肠外营养逐步转向肠内营养，经口进食过渡。注意食物的搭配与口感。（十一）口干1 .评估和观察评估病人口腔黏膜完整性及润滑情况，有无口腔烧灼感;评估病人有无咀嚼、吞咽困难或吞咽时疼痛，以及有无味觉改变;评估有无引起病人口干的药物及治疗因素。2 .护理要点饮食方面鼓励病人少量多次饮水;增加病房中空气的湿度；口腔护理;必要时常规使用漱口剂。3 .注意事项避免粗暴的口腔护理操作，强行剥脱血痂、表面覆膜、警惕润滑液误吸情况。（十二）睡眠/觉醒障碍（失眠）1.评估和观察评估病人性别、年龄、既往失眠史;评估病人失眠发生的药物及环境

12、因素；评估病人有无不良的睡眠TJ.生习惯及生活方式;有无谱妄、抑郁或焦虑状态等精神障碍。4 .护理要点改善睡眠环境，减少夜间强光及噪声刺激;对于躯体症状如疼痛、呼吸困难等引发的失眠应积极控制症状;采取促进病人睡眠的措施，如增加日间活动、听音乐、按摩双手或足部；定期进行失眠症防治的健康教育。5 .注意事项注意观察、评估和沟通环节，贯穿治疗整个过程。如睡眠质量、睡眠时间改善，不必强行纠正已有的睡眠规律：警惕意识障碍的发生，及早发现;在使用处方类镇静催眠药物时应告知并注意预防跌倒、低血压等不良反应。（十三）谕妄1.评估和观察评估病人意识水平、注意力、思维、认知、记忆、精神行为、情感和觉醒规律的改变;评估病人檐妄发生的药物及环境因素。2 .护理要点保持环境安静，避免刺激。尽可能提供单独的房间,降低说话的声音，降低照明，应用夜视灯，使用日历和熟悉的物品,较少的改变房间摆设，以免引起不必要的注意力转移；安抚病人，对病人的诉说作出反应，帮助病人适应环境，减少恐惧。3 .注意事项在病因无法去除的情况卜.，应与家属及照护者沟通谯妾发作的反熨性和持续性，争取理解、配合，保护病人避免外伤；约束保护的基础上可予以药物干预。