临床急性房颤发作病理、危害、评估、发作处理及随访.docx

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1、临床急性房颤发作病理、危害、评估、发作处理及随访心房颤动为一种室上性快速性心律失常，伴有不协调的心房电激动和无效的心房收缩。心电图表现为：没有明确重复的P波、不规则的心房激动和不规则的RR间期（当房室传导功能未受损时）。目前多认为经体表心电图记录到房颤心电图或单导联心电记录装置记录到房颤心电图且持续30S可诊断为房颤。房颤的发作可缓可急，当发生急性发作时，则需要给予重视，给予合理的处理。急性房颤发作急性房颤发作是指：房颤首次发作、阵发性房颤发作期及持续性或永久性房颜发生快速心室率和/症状加重时，常由于心室率过快和不规则，出现症状突然明显加重（包括心悸、气短、活动耐量下降等:更严重时有明显呼吸困

2、难、胸痛、晕厥前驱或者间歇性晕厥等）。急性房颤发作可与某些急性、暂时性诱因有关，如过量饮酒、感染、外科手术后、心功能不全、急性心肌缺血、急性肺动脉栓塞和电击等。急性心房颤动危害1、急性心房颤动出现症状后会明显降低患者的生活质量，导致急诊就诊率和住院率升高;2、房颤的发生可以增加患者的死亡率，房颤相关的死亡主要是猝死、心衰和脑卒中。独立影响房颤预后的因素有感染（败血症）、急性心肌梗死和心衰。3、相比单独房颤发作，在其他疾病基础上发生房颤，年死亡率可增加3倍：急性心肌梗死合并房颤：近期（7d）及远期死亡率明显增加；心脏外科手术后并发房颤：卒中风险可增加3倍，再住院可增加2倍，此外增加6个月死亡风险

3、：经导管主动脉瓣置换术后并发房颤：可增加脑卒中发生率。急性心房颤动评估对急性房颤患者，首先要评估房颤伴随的风险，注意以卜几条内容：1、询问病史房颤发作开始的时间及持续时间，可依EHRA评分评估症状、CHA2DS2-VASC评分等评估卒中风险、同时尚需明确诱发因素（如劳累、睡眠、咖啡因、饮酒等）.2、必要的检查生命体征：心率、血压、呼吸频率和氧饱和度、意识等：心电图：确诊房颤、评估有无左心室肥大、病理性Q波、de1.ta波、束支传导阻滞、QT间期延长等情况；超声心动图：初次房颤发生时，应行常规超声心动图检查，评估有无瓣膜性心脏病、心房和心室大小、室壁厚度、心脏功能、肺动脉压以及心包疾病：CT检查

4、（必要时）：怀疑急性脑卒中时诊断；实验室检查：血清电解质，肝、肾功能，凝血功能，甲状腺功能，肌钙蛋白（怀疑ACS者）等。急性房颤发作处理临床上首先根据生命体征是否程定将急性房颤分为血流动力学不稳定和血流动力学稳定两大类:对血流动力学不稳定房颤的急诊处理需要尽快终止房颤，转复为窦律。时血流动力学稳定的房颤，需根据房颤发作时间的长短、症状的严重程度、卒中风险的高低、基础心脏病的状态、有无可纠正的病因等采取不同的治疗策略，以缓解症状，改善预后，减少心血管事件发生。1、血流动力学不稳定性急性房*(I)定义：收缩压90mmHg,并有低灌注的表现，如不安、躁动、迟钝、皮肤湿冷、尿量减少(20m1.h)等：

5、肺水肿；心肌缺血(胸痛和/或有急性缺血的心电图表现)。(2)处理：转复窦律是恢复血流动力学稳定的首要任务，如无禁忌证，推荐紧急同步直流电复律作为一线治疗。对房颤合并预激综合征，如心室率200次min时,推荐紧急同步电第律：当心室率达250次min,推荐立即同步电夏律。当决定对血流动力学不稳定的房颤患者行电复律时，电复律前应立即给予治疗量的普通肝素或低分子肝素。如需立即电复律来不及先抗凝时，则应复律后立即给予普通肝素或低分子量肝素进行抗凝。除房颤发作持续时间24h的低危卒中患者外，电复律后均需继续口服抗凝药治疗4周，且优选NOACn然后根据CHA2DS2-VASC风险评估决定是否长期抗凝治疗。持

6、续性房颜或电复律未成功者，可给予转曳房颤的药物后再次电复律。2、血流动力学稳定的急性房颤治疗策略首先：评价血栓栓塞的风险，决定开始抗凝的时间以及是否需要长期抗凝治疗：其次：根据心室率、症状和有无器质性心脏病，决定是否需要控制心室率：最后：决定是否复律，复律的时间、复律的方式以及复律后预防房颤的豆发。（1）处理第一条：抗凝治疗房颤发作持续时间48h或房颤发作持续时间不清楚，有转复指征或考虑转复者：暂不能进行复律治疗，需规范有效抗凝3周后才能进行复律治疗：如需尽快复律时，可经TEE检查除外心房血栓后再行房颤复律。为避免房颤对左心房机械顿抑相关的血栓形成，复律后常规抗凝治疗4周，是否长期抗凝治疗根据

7、CHA2DS2-VASC评分决定。高危卒中风险的急性房颤者，房颉持续时间N12h:需抗凝治疗3周再转好房颤，转复后需长期抗凝治疗。在高危卒中风险患者，房颤持续12h,就有可能形成心房血栓。低、中危卒中风险的急性房颤者，房颤发作持续时间24h：应启动抗凝治疗，为后续房颤复律做准备，房须复律后需继续抗凝4周。对中危卒中风险患者，将考虑继续长期抗凝治疗。对于低危卒中风险患者，房颤发作持续时间24h,房颤复律后可以不抗凝治疗。OAC优选NOAC,也可使用低分子量肝素联合口服华法林，华法林抗凝起效后逐渐过渡到单独口服华法林抗凝治疗。经HAS-B1.ED评分为出血高危者：应改善可控的出血危险因素，包括停用

8、非凿体抗炎药、限酒、控制好血压、选择出血风险低的抗凝药物等，加强观察随访，降低出血风险。但应提出，即使评分为出血高危者也不应视为抗凝禁忌证。（2）处理第二条：心室率控制房颤急性发作时，心室率控制是持续时间48h房顷患者的首选治疗方式。对难以确定房颤持续的时间或对长期抗心律失常药物（AAD）不良反应的担忧，或存在其他并发症时都会选择心室率控制策略。对于房颤发作持续时间48h的患者，在急诊处理时，也应首先控制心室率以缓解症状，然后再决定是否进行复律治疗。房颤急性发作时心室率过快，可产生明显的症状，应首先控制心室率。静息状态下房颤发作时心室率150次min,提示存在高肾上腺素水平或房颤合并房室旁路前

9、传。目前推荐首选宽松的心室率控制，即静息心室率目标值是100次min或行走时心室率110次min,如果症状缓解不理想，可选择严格的心室率控制，即静息心室率80次/min。尽管控制心室率是有效缓解症状的初始治疗，但心室率控制并不能改善远期心脏重构。急性房颤心室率控制后，可根据病情和患者意愿考虑复律和维持窦律，或改为持续口服药物控制心室率。（3）处理第三条：节律控制对未能自行转复的急性房颤，则可能需要进行节律控制，以恢复窦律。尤其是二尖瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病和重度舒张功能不全的心脏病患者，因其心室充盈依赖于有效的心房收缩，恢复窦律可改善患者的1.VEF和生活质量。对合并心血管风险的早期房颤（房

10、颤诊断1年），早期复律治疗可以使由心血管疾病引起的死亡、脑卒中或因心衰或急性冠脉综合征(ACS)恶化住院的终点事件减少21%。复律的适应证对于房颤发作时症状严重、伴有明显心衰、心绞痛、存在长期抗凝禁忌证或控制心室率效果不满意的患者，应选择复律并维持噪律治疗；对于初发房颤、年轻患者以及心室率控制后症状仍然明显的患者，可考虑复律治疗；预激综合征或妊娠合并房嵌应优先选择熨律治疗.；阵发性房颤发作时间48h及房颤诊断1年合并心血管风险的房颤可以根据病情和患者意愿考虑复律治疗。复律的最佳时机考虑血栓的风险，临床上常以房颤发作持续时间48h作为能够即刻复律的时间节点。因为房颤发作持续48h,有可能在心房形

11、成血栓，必须有效抗凝治疗3周后或经TEE检查排除心房血栓后进行曳律。考虑转复后房颤复发及早期房颤自行转熨的问题，有研究发现房颤发作后即刻进行转复，转复后即刻房颤复发率较高，原因可能是引起房颤发作的诱发因素，如酒精、交感兴奋、疾病状态、某些药物等在房颤刚发作的数小时内影响仍然存在。初发房颤或新近发生的阵发性房颤有较高的臼行转复率，有研究发现新近发生的房颤，24h内自行转复率为55%66%,48h内自行转复率约69%o既往病史中阵发性房颜发作持续时间对房颤自行复律时间判断也有帮助:房颤发作时间12h,应先控制心室率，减轻症状；高危卒中风险者房颤发作时间12h,中、低危卒中风险者房颤发作时间24h,

12、应启动抗凝治疗，为后续进行房颤复律或延长复律时间窗（48h）做准备，可以采取等等看策略（房须有可能在24h内自行转复）:房颤持续时间24h,可以启动房颉复律，因为房颤药物复律需要一定的时间才能起效。对急性房颤或新近发生房嵌，夏律的显佳时机可能在2448h相对更合适。急诊房颤处理后随访对于急诊处理后房颤患者，需要进行随访和管理.，确认：心室率控制是否有效（是否调整剂量、是否出现药物的不良反应）：是否需要继续抗凝治疗；是否需要咨询电生理专家接受电复律：是否需要纠正一些易发因素（肥胖、运动、睡眠呼吸暂停综合征等）。随访期间需要告知患者一旦发生出血，及房颤复发如何处理，并教育患者如何控制出血危险因素（如控制血压、停用非留体抗炎药）等。患者急性房颤不可忽视，根据血流动力学的紧急情况，给予必要的治疗。治疗上，注意抗凝、心室率的控制、以及节律控制的重要性。