临床脑梗死、脑出血定位诊断.docx

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1、临床脑梗死、脑出血的定位诊断脑梗死部位定位诊断不同部位脑梗死导致相应部位的功能改变，功能与解剖结构有一定的对应关系。通过特定的临床表现及功能损害可以初步推测梗死部位，先来看一张脑动脉供血区域图J一张图读懂脑动脉供血区域红色ACA：大脑前动脉：黄色MCA：大脑中动脉；绿色PCA：大脑后动脉蓝色PICA：小脑后下动脉；紫色AICA：小脑前卜动脉：灰色SCA：小脑上动脉浅蓝BranchesfromVertebra1.arteries：椎动脉分支墨绿BranchesfromBasi1.arartery：基底动脉分支天蓝AeHA：脉络膜前动脉；橙色1.SA：纹动脉1 .额叶病变额叶的主要功能是控制随意运

2、动、语言、情感和智能，与内脏活动和共济运动有关。额叶前部：表现为精神、情感、人格、行为和智能障碍。额叶后部（中央前回）：剌激症状为癫痫发作，破坏性病变引起对侧偏瘫。额叶底部：刺激症状为呼吸间歇、血压升高等植物功能障碍，破坏性病变造成精神障碍、愤怒或木假。额下回后部（说话中枢）：表现为运动性失语；额中回后部（书写中枢）：表现为失写症；额中回后部书写中枢前（眼球凝视中枢）：刺激性病变引起双眼向健侧的同向凝视，破坏性病变引起向病侧的同向凝视：额中回（排尿中枢）：表现为尿失禁。严重额叶损害除痴呆外，可影响基底节和小脑引起震颤、肌强直等。2 .顺叶病变颗叶的主要功能是听觉功能。颗横回：刺激性病变表现为耳

3、鸣和幻听，破坏性病变为听力减退和声音定位障碍。颁上回前部：表现为乐感丧失，颜上回后部（听话中枢）：表现为感觉性失语。激中回和颛下回：表现为对侧躯干性共济障碍，深部病变合并同向上V4象限缺损。颛叶内侧：表现为撅叶癫痫、钩回发作，破坏性病变表现为记忆障碍。颛叶广泛损害表现为人格、行为、情绪及意识的改变，记忆障碍，呈逆向性遗忘及复合性幻觉幻视。3 .顶叶病变顶叶的功能与邻近结构有重春。顶叶前部（中央后回）：刺激性症状为对侧局限性感觉性瘀痫和感觉异常，破坏性病变引起对侧半身的俯身感觉障碍。缘上回和角回连同颛叶的上部与语言有关。顶上小叶：衣现为皮质觉丧失，如实体觉、两点辨别觉、立体觉。顶下小叶（主侧）：

4、表现为失用、失写、失读等。4 .枕叶病变枕叶主要功能是视觉功能。枕叶病变：常态现为视幻觉如无定形的闪光或色彩。破坏性病变表现为同向偏盲，伴有黄斑回避（即两侧黄斑的中心视野保留.梭回后部：表现为精神性视觉障碍，表现为视物变形或失认，患者失明但自己否认（AntOn氏征）。双枕叶视皮历受损引起皮质盲，失明，但瞳孔对光反应存在。小脑梗死的定位诊断小脑的部分解剖知识、供血动脉、功能，以便使大家快速地掌握小脑梗死的定位诊断。（一）小脑中脚的位置、结构、功能小脑中脚位置位于颅后窝，脑桥和延髓后上方。其在影像学资料中表现如下，见图2（磁共振T1.、T2加权）：.图2小脑中脚（如图中红色箭头所示）小脑中脚的结构

5、与功能图b图3（小脑传入纤维示意图a和b）小脑中脚：聚集了小脑主要的传入纤维，主要由来自对侧脑桥核（分散在脑桥核，皮质脑桥小脑通路中的灰质结构，主要负贡小脑和前中央/前额皮质之间的闭环通路，控制运动的启动、发送和执行)的白质纤维构成。除，来自大脑的神经纤维传入小脑，前庭神经核也可以发出神经纤维通过小脑中脚传入小脑，所以除了出现共济失调外，还可以出现眼爱、眩显。小脑的传入/传出通路比较高(40:1)一一小脑上脚(SCP)是唯一传出纤维路径，通过齿状核-红核-丘脑束连接齿状核与皮质。行走困难(小脑共济失调)、构音困难(言语断续)、眩晕和面部无力是病变的常见临床表现。小脑前下动脉主要供应小脑中脚，而

6、小脑其他的大部分区域主要由小脑上动脉和小脑后下动脉供血0.图4：小脑前下动脉(AICA)梗塞轴位T2（八）.DWI(B)和ADC(C),显示与T2高信号区的局部缺血区致弥散受限病灶。(：)小脑血供图5：图中介绍推基底动脉系统的几个主要分支：小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉等基底动脉与小脑上动脉小脑半球上表面、同侧的上蚓部、齿状核大部、小脑中脚上部、小脑上脚及桥脑被盖外侧；基底动脉小脑前下动脉绒球、腹侧小脑：椎动脉今小脑后下动脉-小脑卜半球及核团后部。图6：供应小脑各个血管的走行（BA:基底动脉AICA：小脑前下动脉VA:椎动脉SCA:小脑上动脉）图7（八）：小脑各个分支的供血

7、范围（A1.CA：小脑前下动脉PICA:小脑后下动脉SCA:小脑上动脉）小脑上动脉：内侧支：小脑上蚓部、前髓帆等处：外侧支：小脑半球上面。小脑前下动脉内侧支和外侧支：供应小脑下面前部。（小脑下前动脉主要供应小脑、内耳、脑桥下部和延髓上部等处血液）小脑后卜动脉（起自椎动脉或基底动脉卜班段）：供应小脑下面后部（小脑蚓部和小脑半球下部）和延髓背外侧。图8It色PICA;小嘛后下动收|紫色MCA;小脑附下动履t灰色SC*:小脑上动依在临床工作中，记住图8三幅图，可以快速用我我们判断病变的供血分支：在上图中小肺中脚层面小脑中脚部分血供出小脑前下动脉供血,其余为小脑后下动脉供血：脑桥上半部分层面，主要为小

8、脑上动脉供血，小部分由小脑后下动脉供血，边缘部分由小脑前下动脉供血，脑桥上半部分以上的小脑层面由小脑上动脉供血：延赣层面基本由小脑后卜动脉供血。在前面部分学习了小脑各个部位的供血，方便快速定位。（三）小脑梗死的临床表现小脑后下动脉（PICA）或椎动脉闭塞综合征：导致眩晕、呕吐、眼球疾颤（前庭神经核）：交叉性感觉障碍（三叉神经音束核及对侧交叉的存髓丘脑束受损）：同侧HOrner征（下行交感神经纤维受损）：饮水呛咳、吞咽困难和声音嘲哑（疑核受损）：同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）.小脑前下动脉（AICA）供血区梗死AICA为外周和中枢前庭结构供血，包括内耳、侧脑桥、小脑中脚等部位。AICA梗

9、死通常会导致外周和中枢前庭病变。AICA供血区梗死的患者主要表现为头晕/眩晕、眼球震颤、听力下降、肢体和而部感觉丧失、共济失调和辨距不良的各种症状的组合。行走困难（小脑共济失调）、构音困难（言语断续）、眩最和面部无力是小脑前下动脉病变的常见临床表现。虽然AICA比PICA梗死要少见，但AICA梗死可导致突发性眩晕和同侧感音神经性耳聋，这是由于迷路动脉供应的前庭蜗神经和内耳缺血造成的。在梗死急性期检测到的听力损失通常会随时间推移而恢复。内耳功能障碍可能会在AICA供血的小脑组织发生梗死之前出现，可能是由于内耳或脑干前庭结构对缺血的耐受性相对更脆弱。脑出血部位定位诊断脑出血是神经内科最常见的疾病之

10、一，主要临床表现为颅高压症状和出血部位脑组织神经功能障碍表现，不同部位脑出血的症状和体征是临床上准确定位诊断的依据。脑出血最常见部位是基底核区脑出血，包括壳核出血和尾状核头出血。影像学表现分为三型：I型为出血局限于壳核附近，未侵犯内囊;I1.型为出血已侵犯内囊但未破入脑室；I1.1.型为出血经内囊破入脑室。责任血管：豆纹动脉，尤其是豆纹动脉外侧支。病因：高血压动脉硬化。症状体征：2 .尾状核出血责任血管：大脑前动脉的分支Heubner返动脉。病因：高血压动脉硬化是最常见原因，其次为动静脉畸形、动脉瘤。症状体征：来源：作者提供脑叶出血，乂称皮质下出血，包括额叶、顶叶、激叶和枕叶。常见病因有：高血

11、压动静脉畸形，尤其是青年人脑叶出血的主要原因动脉瘤破裂，前交通动脉瘤破裂可导致额叶出血，大脑中动脉及后交通动脉瘤破裂可形成撅叶出血脑淀粉样血管病血液病烟雾病脑肿瘤颗叶出血贲任血管：大脑中动脉颜极动脉，大脑后动脉颜下前、颜下中、颜下后动脉。4 .额叶出血责任血管：大脑前动脉的肺缘动脉、旁中央动脉，大脑中动脉的额顶升动脉、前中央沟动脉。5 .枕叶出血贡任血管：大脑中动脉的独枕动脉，大脑后动脉的顶枕动脉、距状沟动脉，丘脑膝状体动脉、脉络膜后内侧动脉。6 .顶叶出血责任血管：大脑中动脉的中央沟动脉、顶前动脉、顶后动脉、角回动脉,大脑前动脉的旁中央动脉。症状体征：来源：作者提供7 .丘脑出血责任血管：大

12、脑后动脉垂直分出的管壁薄弱的终末支丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉，为脑出血的好发部位，仅次于壳核。病因：高血压动脉硬化、微小动脉瘤或血管畸形、血液病。8 .小脑出血贲任血管：多为齿状核动脉破裂。病因：高血压动脉硬化、小脑血管畸形、动脉瘤。9 .脑室出血责任血管：脉络丛血管病因：高血压、脉络丛动脉瘤、脑动静脉血管畸形、Moyamoya病、脑室内肿瘤、血液病。症状体征：脑干出血包括桥脑、中脑及延髓出血，桥脑出血较为常见，中脑及延髓出血罕见。主要症状为交叉瘫，即病变同侧的周围性脑神经麻痹,对侧中枢性偏瘫及偏身感觉障碍。桥脑出血责任血管：旁正中动脉病因：高血压病、血管畸形及动脉瘤。10 .中脑出血贡任血管：大脑脚内侧的动眼动脉起始部动脉。病因：高血压病、血管畸形及动脉瘤。症状体征:11 .延髓出血贲任血管：旁中央动脉，短旋动脉，长旋动脉。病因：血管畸形最为常见，包括动静脉畸形和海绵状血管痛，高血压病以及抗凝治疗。症状体征：临床上非常少见，表现复杂多样，首发症状多为头痛、恶心、呕吐及眩晕。