孕产妇死亡监测表卡.docx

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1、孕产妇死亡监测表20_年_季表号：卫健统60-2表制定机关：国家卫生健康委批准机关：国家统计局批准文号：国统制201850号有效期至：2021年04月市县(市、区)街道(乡镇)本地户籍非本地户籍总人口数活产数孕产妇死亡数活产数孕产妇死亡数(1)(2)(3)(4)(5)填报单位填报人填报口期填报说明：1. 本表由监测地区乡镇卫生院和社区卫生服务机构收集本辖区数据上报，季报填写第(1)-(4)栏。年报表填写(1)-(5)栏全年数。2. 第(3)、(4)栏指非本地户籍在监测地区内发生的活产数和死亡数，不受居住时间限制。3. 本表为季报和年报。县级妇幼保健机构每年4月15日、7月15日、10月15日、

2、下一年1月15日前填写上报至设区市级妇幼保健院。市级妇幼保健机构每年7月25日和下一年1月25日前填写上报至省妇幼保健院。4. 报送方式为纸质报表，但纸质报表只报送至省级妇幼保健机构。江苏省孕产妇死亡报告卡本例为：孕妇死亡产妇死亡上报数据年月区域名称.表号：卫健统60-1表 制定机关：国家卫生健康委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制201850号 有效期至：2021年04月户籍1.本省户口2 .非本省户口居住1年以下3 .非本省户口居住1年以上计划内外L计划内2.计划外年龄民族口汉族2.少数民族少数民族请注明文化程度1 .大专及以上4.小学2 .高中或中专5.文盲3 .初中9.不详家庭年

3、人均收入（元）l.10002.1000-3.2000-4 . 40005. 80009.不详居住地区口L平原2.山区3.其他地区孕产次孕次产次人工流产、引产次末次月经年月日分娩时间年月B时死亡时间年月a时产前检查L有 2.无若产前检查选择有，请继续填写：初检孕周口产检次数最后一次产前检查医疗卫生机构名称致死的主要疾病诊断（a）直接导致死亡的疾病或情况（b）引起（a）的疾病或情况（C）引起（b）的疾病或情况分娩地点1.省（地、市）级医院6.途中2 .县（区）级医院0.未娩3 .乡、镇、街道医院7.其他请注明4 .村接生室5.家中若分娩地点在医院，请继续填写：医院名称医院等级，所在地省市区县死亡地

4、点口L省（地、市）级医院5.家中2 .县（区）级医院6.途中3 .乡、镇、街道医院7.其他4 .村接生室若死亡地点在医院，请继续填写：医院名称医院等级，所在地省市区县是否转自其他医院L是2.否若是：医院名称医院等级，所在地省市区县该死亡所在医院是否为首诊医院L是2.否若否，首诊医院名称医院等级，所在地省市区县分娩方式0.未娩1.自然产2.阴道手术产3.剖宫产新法接生L是 2.否 0.无接生者口1.医务人员2.乡村医生3.接生员4.其他人员0.无市皴医疗保健机构评审结果L可避免2.不可避免3.无法评审 如填写无法评审请注明原因9.未评审影响死亡的主要因索 调查结论L就诊延误2.交通延误3.医疗机

5、构延误 省级医疗保健机构评审结果口1.可避免2.不可避免3.无法评审9.未评审影响死亡的主要因素孕产妇姓名身份证号家属联系电话补卡口户籍地址_省_市_区县_乡（街道）_村（居委会或门牌号）现居住地_省_市_区县_街道（乡）_居委会（村）已在该区（县）居住一年月常住地址_省_市_区县_街道（乡）_居委会（村）（注：仅在现居住区（县）居住未满6个月者填写）（d）引起（c）的疾病或情况死因诊断依据口1.尸检2.病理3.临床4.死后推断根本死因死因分类ICDTO 编码ICD-IO 病名县（区）级医疗保健机构评审结果1.可避免2.不可避免3.无法评审9.未评审 如填写无法评审请注明原因影响死亡的主要因素

6、 调查结论1.就诊延误2.交通延误3.医疗机构延误 调查结论1.就诊延误2.交通延误3.医疔机构延误死亡病历摘要或调查小结简述小于120字）（清加附页）以下条目仅跨省死亡填写死亡发生地所在省（区、市）关于孕产妇死亡情况的说明衣尸西常桎施丽在省瓜市）关于死亡情况的丽一填卡单位填报人填报日期年月0市级审核人省级审核人填表说明1 .本表由孕产妇死亡发生地县级妇幼保健机构负责收集上报。2 .统计范围为发生在本县的所有孕产妇死亡。3 .本表为月报，县级妇幼保健机构每月IO日前，以网络直报方式上报上月内所有死亡个案。如未完成本级孕产妇死亡评审，评审结果填未评审，市级孕产妇死亡评审后7个工作日内在系统内修改

7、已上传的死亡报告卡。如无法评审，请市级和县级填写情况说明，加盖市级和县级卫生计生行政部门公章后和死亡调查附卷一起报送省妇幼保健院。4 .调查结论可多选，在方框内填写相应的编码。23242526272829303132333435363738394041424344孕产妇死亡死因分类编号O1.流产02异位妊娠03妊娠剧吐04夕腑05妊娠期高血压疾病06前置胎盘07胎盘早剥08产后宫缩乏力09胎盘滞留10软产伤11子宫破裂12子宫内翻13羊水栓赛14产褥感染15产裾中暑16产褥期抑郁症17晚期产后出血18其他产科原因19风湿性心脏病20先天性心脏病21其他心脏病22慢性高血压静脉血栓形成及肺栓塞症

8、肺结核肺炎支气管哮喘急、慢性病毒性肝炎特发性脂肪肝肝硬化各类胆道系统疾病各类胰腺炎蛛网膜下腔出血瘢痫缺铁性贫血再生障碍性贫血其他血液病妊娠合并糖尿病妊娠合并内分泌系统疾病妊娠合并急、慢性肾炎肾病综合症系统性红斑性狼疮获得性免疫缺陷性综合症妊娠合并各系统恶性肿瘤其他疾病江苏省孕产妇死亡报告卡填表说明一、注意事项及要求1 .本表由孕产妇死亡发生地县级妇幼保健机构负责收集上报。2 .统计范围为发生在本县的所有孕产妇死亡。3 .本表为月报，县级妇幼保健机构每月10日前.，以网络直报方式上报上月内所有死亡个案。如未完成本级孕产妇死亡评审，评审结果填未评审，市级孕产妇死亡评审后7个工作日内在系统内修改已上

9、传的死亡报告卡。如无法评审，请市级和县级填写情况说明，加盖市级和县级卫生计生行政部门公章后和死亡调查附卷一起报送省妇幼保健院。4 .调查结论可多选，在方框内填写相应的编码。二、填表说明1 .孕产妇死亡是指妇女在妊娠期至妊娠结束后42天以内，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重的原因导致的死亡，不包括意外事故造成的死亡。2 .所有日期按公历填写。死亡时间和分娩时间精确到小时，采用24小时制填写。3 .孕次是指既往怀孕次数（含本次妊娠），产次指既往N28周分娩次数（如本次已分娩，则含本次）。4 .医院等级按照卫生计生行政部门确定的医院级别和等次填写。5 .初步判定的致死原因是指发生孕产妇死亡

10、的医疗机构与县级妇幼保健机构初步认定的死亡原因。6 .阴道手术包括胎头吸引术、产钳术、臀助产术和臀牵引术，阴道侧切术归为阴道自然分娩。7 .跨省死亡指死亡发生地与孕产妇常住地（或户籍地）不一致的情况。居住满6个月及以上为常住地。8 .发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地（省、市、县、乡、村名称）。9 .致死的主要疾病：要写明疾病的名称（全称），如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。10 .编号：不填写，由系统自动生成。11

11、.文化程度：以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。12 .居住地区：“山区”项目中含半山区，坝区归在其他地区项目中。13 .孕产次：孕次：产妇在生育史中被确诊为妊娠的次数，含本次妊娠；产次：产妇孕周228周的分娩次数，含本次分娩（双胎及以上分娩只计1次产次）。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。14 .末次月经：如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0,如末次月经不详者，此项目填999999。15 .分娩时间：日期年、月、日按阳历填写，时间按023点的格式填写，不

12、详者不填，如未分娩或28周以前流产者，此项目填0。16 .分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0,不详者不填。17 .分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。18 .新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇的外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产土、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。19 .致死的主要疾病诊断：填写原则即注意寻找根本死因，如死亡直接由根本死因所致，则填写该死因的疾病全称，如根本死因又导致了其他的疾病或并发症，则按原发并发的顺序，将各疾病的全称填写清楚，如：某孕妇因妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥大出血死

13、亡，则按妊娠期高血压疾病一胎盘早剥的顺序填写：（a）直接导致死亡的疾病或情况填“胎盘早剥”，（b）引起（a）的疾病或情况填“妊娠期高血压疾病二20 .死因分类：根据所附的孕产妇常见疾病死因分类及编号对根本死因进行分类。如果上级单位评审确定的死因分类与下级单位评审结果不一致，请修改死因分类。网络直报系统中应填写各级单位评审的死因分类。21 .根本死因是指引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤，根本死因分类分别按照监测工作手册的“孕产妇死亡死因分类编号”和ICD-Io编码填写，ICD-IO编码采用4位国际疾病分类代码。22 .死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。23 .医疗保健机构评审结果：应围绕死亡的主要原因填写评审结果，影响死亡的主要因素应从个人、家庭、居民团体，医疗保健部门，社会其他部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理等方面进行综合评价及讨论。调查结论如果无“延误”,请填