乳腺癌诊疗规范.docx

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1、乳腺癌诊疗规范一、辅助检查:(一)放射治疗1.肿痛相关评估：(1)肿瘤病理诊断、分子特征、多基因表达谱检测(可选项目)；(2)肿瘤临床分期；(3)VTE评估，基础预防，Padua量表评估，A二聚体、上下肢深静脉彩超(可选)、超声心动图(可选方(4)KPS评分或ECOG评分。2 .放疗前检查项目：(1)血常规、尿常规(可选项目I便常规(可选项目)；(2)生化全项、凝血功能、乳腺癌肿瘤标志物、淋巴细胞亚群(可选项目术前四项(可选).(3)心电图.(4)影像学检皆:超声心动图、胸部CT、腹部超声或CT,双侧字噂及腋窝淋巴结彩超、双侧颈部淋巴结彩超、双侧锁骨上淋巴结彩超、甲状腺彩超(可选X骨扫描(可选

2、项目、头MRI(可选项目PET-CT(可选项目)；(5)营养风险筛查和营养评定；(6)如患者合并心、肺或其他慢性内科疾病，可根据病情进行相关检直，如：心肌酶谱、脑钠肽、24小时动态心电图、肺功能检查等.3 .放疗中检查项目(1)每周复查血常规、肝功能(可选项目1肾功能(可选项目工(2)根据病情免直血生化、影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位.(二)化学治疗1.肿瘤相关评估：(D明确肿瘤临床分期(2)明确肿瘤病理类型、组织学分级、分子特征(ER.PR、HER2Ki-67)(3)多基因表达谱检测(可选项目)；(4)VTE评估：基础5(防，Padua量表评估，D二聚体、上下肢深静脉彩超(可选

3、)、超声心动图(可选上(5)KPS评分或ECOG评分.2.化疗前基线检查项目：(1)血常规、尿常规(可选项目Y便常规(可选项目)；(2)血生化、凝血功能、乳腺疡肿瘤标志物、淋巴细胞亚群(可选项目术前四项(可选X(3)心电图.（4）影像学检查:超声心动图、胸部CT,腹部超声或CT、双侧学1.三及腋窝淋巴结彩超、双侧颈部淋巴结彩超、双侧锁骨上淋巴结彩超、甲状腺彩超（可选骨扫描（可选项目I头MRI（可选项目1PET-CT（可选项目）；（5）营养风险筛誉和营养评定；（6）如患者合并心、肺或其他慢性内科疾病，可根据病情进行相关检直,如：心肌酶造、脑钠肽.24小时动态心电图、肺功能检查等。3.每周期化疗前

4、检查项目：（1）血常规、尿常规（可选项目便常规（可选血生化、凝血功能（可选项目入（3）心电图、超声心动图（可选工4化疗后检查项目.（1）化疗后每周其查1-2次血常规.根据具体化疗方案及血象变化，豆查时间间隔可酌情增减.（2）每周复查肝功能、肾功能及圈子（可选（三）靶向治疗曲妥珠单抗治疗前，需全面评估患者病史、体力状况、基缎懈状态、HER-2状态及心功能.在首次输注时需严密监测输液反应，并在治疗期间密切监测左室射血分数（IVEFI治疗期间每3个月复查心脏彩超.1.VEF相对治疗前下降16%,或1.VEF低于当地医疗机构的该参数正常值范围并且1.VEF较治疗前绝对值下降N10%时，需暂停使用曲妥珠

5、单抗至少4周，并每4周检测1次1.VEF.4-8周内1.V讦回升至正常反应，或1.VEF较治疗前绝对值下降S15%时，恢复使用曲妥珠单抗.1.VEF持续下降超过8周，或者3次以上因心脏问题中段曲妥珠单抗治疗，永久停止使用曲妥珠单抗.（四）免疫治疗1.免疫治疗前基线检查（化疗前检查+以下检查）（D甲功五项、皮质静、促肾上腺皮质激素、脂肪酶（可选项目I淀粉两（可选项目，血沉（可选项目I免疫H、抗蜥体谱、心肌酶谱、肌钙蛋白、垂体激素六项（可选）；（2）血氧饱和度、心脏超声；2每周期免疫治疗前检直项目（每周期化疗前检直+以下检Si）每周期治疗前或直甲功五项、皮质酣、促肾上腺皮质激素；余免疫指标每8-1

6、2周复查一次，出现相关系统症状酌情增减。（五）内分泌治疗1 .内分泌治疗前基线检直（化疗前检宜+以下检查）（1）性激素六项（围绝经期患者可选I子宫及附件彩超（可选骨密度（可选双下肢深静脉彩超（可选）2 .治疗中检查(1)他莫西芬用药注意事项使用他莫西芬治疗过程中应注意避孕，用药期间定期复查子宫及附件彩超、双下肢深静脉彩超，每12个月进行1次妇科检查；绝经后患者定期监测子宫内膜厚度，子宫内膜增厚(8mm),建议行子宫内膜活检；子宫内膜5-8mm时，综合临床情况决定是否活检。(2) AI用药注意事项用药开始前及用药期间每6个月可进行骨密度监测最长间隔不超过1年.用药期间可补充钙剂及维生素D.对于严

7、重骨质疏松病人可进行正规抗骨质疏松治疗.接受A1.治疗期间应监测血脂，必要时应给予血脂异常病人相应的治疗。(六)疗效评价的频率1 .近期疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准RECIST进行.2 .姑息化疗通常为24个周期评估一次，内分滂治疗通常为24个月评估一次，评估内容为肿瘤标记物及账像学检查.3 .术后(或结束辅助化疗后)最初2年每3个月1次，其后3年每6个月1次，5年后每年1次.随访检查内容：孚1.三彩超，颈部、锁骨上、腋窝淋巴结彩超、肺部CT、腹部彩超或CT、盆腔彩超或CT(可选项目根据病情选择全身骨现象、头颅核磁等检直。放疗后患者建议放疗结束1个月后复查。二、诊断及鉴别诊断1 .临床

8、诊断乳腺位于体表，详细询问病史和临床体检，多数肿块可得以正确诊断，进一步的辅助检直可明确诊断.早期患者肿块微小或不明确，体检不易触及，需借助多种影像学检有方可诊断.2 .病理诊断组织学证据，并进行ER、PR、建议治疗前采用粗针穿刺检查，以获得;HER-2等免疫组化检测.3 .鉴别诊断(1)孚增生病史较长，多伴有乳腺疼痛，并向腋窝、肩部放射,可伴有肿块，肿块质1螭韧，边界不规则，随月经周期变化.(2)纤维腺瘤多见于年轻女性，病史较长，肿块边界清，光滑.(3)分叶状肿瘤鉴别诊断较困难,需病理学检查证实.(4)乳腺脂肪坏死有外伤史，肿块质地较硬，难与乳腺癌区别，一般肿块比较表浅，有皮肤受累症状，鉴别

9、诊断需病理学检查。三、乳腺癌的病理和分期(一)世界卫生组织(WHO)2015年乳腺组织学分型(二)3O癌的分期TNM分期(U1.CC第8版)，四、乳腺癌的术前新辅助治疗(一)术前新辅助治疗适应证满足一下条件之一者可选择新辅助药物治疗：(1)肿块较大(大于5cm),(2)腋窝淋巴结转侈,(3)Her-2阳性,(4)三阴性，(5)有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。禁忌证：1)未经组织病理学确诊的乳腺庖.推荐进行组织病理学诊断，并获得ER、PR、HER2及Ki-67等免疫组化指标,不推荐将细胞学作为病理诊断标准.2 )妊娠早期女性、妊娠中期女性病人应慎重选择化疗.3 )年老体弱且伴有

10、严重心、肺等器质性病变，预期无法耐受化疗者.4 )原发肿瘤为广泛原位癌成分，未能明确浸润疫的存在.5)肿瘤临床无法触及或无法评估。(二)Her-2阳性乳腺癌术前治疗(1)TCbHP;(2)THP;(3)TH+口比咯替尼(4)抗Her-2单抗联合紫杉类为基础其他方案，如：TCbH,AC-THP(三)Her-2阴性乳腺疡术前治疗(1)选择同时包含国环类和紫杉类的治疗方案，联合使用：TAC方案、AT方案；(2)以慈环和紫杉为主的其他方案：AC-T方案(3)年轻、三阴性，尤其BRCA基因突变的患者,可选择紫杉联合诧类的方案，如TP、TP+帕博珠单抗、AC-T,AC-TPe(4)三阴性学噂癌新辅助治疗后

11、达pCR者新辅助方案含PD-I抑制剂，继续使用至满一年；未达pCR者，可使用卡培他滨，或者新辅助方案含PD-I抑制剂，继续使用至满一年，或使用奥拉帕利(BRCA突变)注：1.曲妥珠单克隆抗体6mgkg(首剂8mgkg)每3周方案，或2mgkg(首剂4mgkg)每周方案.2.一般不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用.3与非慈环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用.4.曲妥珠单克隆抗体开始治疗前应检测左心室射血分数(1.VEF),使用期间每3个月监测1次1.VEF.出现以下情况时，应停止曲妥珠单克隆抗体治疗至少4周，并每4周检测1次1.VEF。1.VEF较治疗前绝对数值下降16%.1.VEF低

12、于该检测中心正常值范围，并且1.VEF较治疗前绝对数值下降10%.如果48周内1.VEF回升至正常范围或1.VEF较治疗直i绝对数值下降15%,可恢复使用曲妥珠单克隆单抗.如果1.VEF持续下降超过8周，或因心肌病而停止曲妥珠单克隆抗体治疗3次以上者，应永久停止使用曲妥珠单克隆抗体.(四)注意事项：1此疗前必须对学原发灶行空芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断.2)明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗.3)一般周期数为46周朋，在治疗有反应或疾病稳定的病人中,推荐手术前用完所有的既定周期数.4)应从体检和影像学2个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照实

13、体肿瘤疗效评估标准RECIST或WHc)标准评价疗效.5)无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其他全身治疗措施(更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗16)新辅助化疗后，即便临床上肿瘤完全消失，也必须接受既定的后续手术治疗，根据个体情况选择学既癌根治术、乳腺疡改良根治术或保留乳房手术.五、乳腺癌的术后辅助治疗(一)Her-2阳性乳腺癌的辅助治疗1.术后辅助靶向治疗适应证浸润性孚既危无论肿块大小，均推荐应用靶向治疗.2.相对禁忌证(1)治疗前1.VEF低于该检测中心正常值范围。(2)同期正在进行慈环类药物化疗.3.未行新辅助治疗的Her-26日性乳腺疡的辅助治疗(1)腋窝淋巴结阳性：AC-T

14、HP;TCbHP;AC-TH;TCbH;H后或HP后序贯来那替尼。(2)腋窝淋巴结阴性但伴高危因素(肿瘤2cm且其他危睑因素如ER阴性、高Ki-67):AC-TH;TCbH;AC-THP;TCbHP;TC+H.(3)腋窝淋巴结阴性，肿鹿2cm且无其他危睑因素或腋窝淋巴结阴性且肿瘤S2cm:TC+H;TH.(4)激素受体阳性且无需化疗或不能耐受化疗者：H+内分泌治疗4.新辅助治疗后的Her-2阳性学既癌的辅助治疗(1)术前抗Her-2治疗仅使用曲妥珠单抗病理学完全缓解：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗；曲妥珠单抗.未达病理学完全缓解：T-DM1.;曲妥珠单抗+帕妥珠单抗；HP后序贯奈拉替尼.(2)术前抗H

15、er-2治疗使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗病理学完全缓解：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗；曲妥珠单抗未达病理学完全缓解：T-DM1;曲妥珠单抗+帕妥珠单抗；对高危患者，靶向治疗后都可考虑HP后序贯治疗序贯奈拉替尼。注：1 .曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为1年.2 .曲妥珠单克隆抗体治疗期间可以进行辅助放射治疗和辅助内分泌治疗.(二)Her-2阳性乳腺癌的辅助化疗1.辅助化疗适应证：具备以下条件之一：(1)腋窝淋巴结阳性(2)三阴性乳腺鹿3 3)Her-2阳性孚峋I(T1.b以上)(4)肿瘤大于2cm4 5)组织学分级为3级注：以上并非绝对适应证，应综合考虑肿施的临床病理学特征、患者的生理条件和基础疾患、患者的意愿、及化疗可能获益与由此带来的不良反应等绝定.2.相对禁忌证(1)妊娠期：妊娠早、中期病人应慎重选择化疗.(2)年老体弱且伴有严重内脏器质性病变病人。(3)坚决拒绝术后辅助化疗者.(4)骨髓造血功能低下患者.3方案选择(1)高复发风险的患者：腋淋巴结4个阳性；淋巴结1.3个琳，并伴有其他复发风跄；三阴