二尖瓣关闭不全诊疗规范.docx

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1、二尖关闭不全一、Ifi床表现（一）症状1 .急性轻者可仅有轻微劳力性呼吸困难.产理者可很快发生急性左心衰竭,甚至急性肺水肿、心源性休克.2 .慢性轻度：尖帽关闭不全患者的格床症状轻JR取决于：尖的反流的严IR程度及关闭不全的进展速度、左心房和肺龄脓压的高低、肺动脓压力水平及是否合并有其他卷膜损害和冠状动脉疾病.如轻度二尖筋关闭不全者可终身无症状：对于较重的二尖数关闭不全，通常情况下，从崔患风湿热至出现二尖都关加不全的症状一般超过20年,但一旦发生心力衰竭，则进展常较迅速，程度较重的二尖都关闭不全患者J衣现为疲乏无力，活动耐力卜降；同时，肿的腺淞血导致程度不等的呼吸困雄,包括劳力性呼吸困难、静息

2、性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困雄及端坐呼吸等.发展至晚期则出现有心衰竭的丧现,包括腹张、纳基、肝脏添血肿大、水肿及胸腹水等。在有心衰竭出现后，左心衰竭的正状反而有所减轻。另外，合并冠状动脉疾病的患者因心排量减少UJ出现心绞痛的翻床症状.（二）体征1 .急性二尖帽关闭不全心尖搏动呈离动力型，为抬举样搏动.肺动脉坳区第二心音分裂，左心房强有力收缩可致心尖部第四心吾出现，心尖区收缩期杂音是：尖幡关闭不全的主要体征,可在心尖区闻及3/6级的收缩期粗秘的吹风样杂音，累及破索、轧头肌时可出现乐音性杂音.由于左心房及左心室之间压力差减小.心尖区反流性杂音持续时间变短,于第二心音前终止.出现急性肺水肿时双肺可同

3、及干湿罗音.2 .樱性：尖般关闭不全心界向左下扩大，心尖搏动向卜响左移位，收缩期可触及高动力性心尖搏动：右心衰蚂时可见颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大及双下肢水肿等.（2）心音：二尖间关闭不全时，心室舒强期过度充盈,使二尖I浮浮，第一心音减如：由于左心室射血期缩短，主动脉爆关闭提前，导致第：心音分裂：严虫反流可出现低调第三心ff.但它未必提示心衰.而UJ能是收缩期左心房行侍的大Jft血液迅速充盈左心室所致.（3）心脏杂音：二尖/关闭不全的典型杂音为心尖区全收缩期吹风样杂音,杂音强度H3/6欲.可伴有收缩期慈颜,前叶损害为主者杂音向左股下或左用胛下传导，后叶损害为主杂音向心底部传V.:尖感脱垂时

4、收缩期杂音出现在喀喇街之后。隧索断裂时杂音可似海阀鸣或乐音性.严重反流时，由于舒张期大量由流通过二尖通口，导致相对性二尖描狭窄，故心尖区可间及短促的舒张中期隆隆样杂音.相对性二尖第关闭不全杂音与心功能状况呈正相关，心功能改善和左心室缩小时杂音战轻，而器质性二尖IC关闭不全产生对策收缩期杂音，心功能不全时杂音减轻，心功能改善时杂音增演。二、辅助检查（一）X线检查轻度二尖曲关闭不全者，可无明显异常发现,严重者左心房、左心室明显增大，明显刖大的左心房可推移和压迫食管，左心衰羯者可见肺漱血及肺间质水肿。晚期可见右心空增大，二尖S环博化者可见钙化阴影。急性者心影正常或左心房轻度埴大，伴明显肺淤血甚至防水

5、肿征.（二）心电图轻度二尖IC关闭不全者心电图可正常，严说者可有左心空肥原和劳损。悔性二尖焉关闭不全伴左心房增大者多伴房颤，如为窦性心律则可见P波增宽且双峰状（二尖播P波）,提示左心房增大.急性者心电图正常.有时可见实性心动过速.（三）超比心动图M型和二维出声心动图不能确定:尖鬃关闭不全。M型超声心动图主要用于测求左心室超容我负荷改变，如左心房、左心室增大.二维超声心动图可显示二尖海装置的形态特征.如粉叶或沿叶下结构的增厚、缩短、钙化、粉叶冗长脱垂、连布样爆叶,海坏扩大或眄化.赘生物、左心室扩大和室壁矛盾运动等,有助于明确病因,脉冲多普勃胡比可于收缩期在左心房内探及高速射流，从而确诊：尖婚反流

6、，彩色多普勒血流显像诊断：尖却关闭不全的敢感性可达100,并UJ对二尖眼反流进行半定量及定/诊断，（四）左心室造影经注射造影剂行左心室造影,观察收缩期造影剂反漉入左心房的；上为半定Jft反流程度的“金标准（H血常规、生化全项、BNP4肌钙蛋白T三、诊断标准如出现以下情况,要考虑急性二尖将关闭不全：患者突然发生呼吸困难，心尖区出现典里收缩期杂音，X战提示心影不大而肺淤血明显，同时具有明确病因（如：尖般脱布、感染性心内膜炎、急性心肌枕死创伤和人工存原置换术后）。慢性者,主要珍断找卷为心尖区有典型的收缩期收凤样杂音伴左心房和左心室扩大.超声心动图可明确诊断急性及慢性二尖都关闭不全.在评估慢性MR患者

7、时，关馋是程别悔性原发性（退化性）MR和慢性继发性（功能性）MR,由于这两种临床情况差异多于类似。慢性原发性MR.NI个珊膜结构（粉叶、腱索、乳头肌,爆环）的病理变化导致进,膜功能不全，出现收缩期血液从左室到左房的返流.发达国家慢性原发性MR最常见的病因是：尖制脱垂，有多种病因和表现。较年轻的人群超漠产Hi的粘液变性导致前后卷叶和睚索结树冗长（巴洛氏媒合征）.而老年患者为弹性纤堆缺乏病,结缔组织玦乏导致腿索断裂.两种病因的鉴别诊断对手术干预具有重要意义.慢性原发性MR其他少见的晌因包括IE.结缔组织疾病、风湿性心脏病、二尖St裂、放射性心脏疾病，如果慢性原发性MR的继发性容情高仪荷长期持续及严

8、虫，可导诙心肌病、心衰和以终死亡。MR的矫正是可治愈的，因此MR是“疾病二慢性维发性MR,二尖阳结构通常正常.而是严重的左室功能障碍由冠心病、相关的心肌梗死（继发慢性缺血性MR）,该原发性心肌疾病（继发慢性非法也性MR导致.异常扩张的左心室导致乳头肌位移，反而导致牵拉松模以及合并懈环扩张阻止也膜闭合，由于MR仅仅是疾病的一个衣现（产取左室功能障碍、冠心病、原发性心肌疾病是其他临床表现），二尖怖功能不能仅通过凝膜的治疗而愦复.因此与慢性原发性MR相比，慢性继发性MR的最佳治疗不太清题.由于研窕资料有限，与保发性MR相比，对继发性MR您者的MR严流程度定义有更大难度，原发性MR的不良预后与多种晚因

9、有美，而继发性MR患者，较小的有效返流口计算面积UJ导致不良预后.MR进展很可能由于相关的左室收缩功能不全和不良型构进展引起.另外由于返流IJ新月形状.二维超声心动图得出的血流会聚公式低估有效反流11面积.在左室收缩功能障碍和基线充盈压升时，较小的返流尿导致额外临床后果。原发性MR的分期分期定文源动力学源动力争后果症状AMR风轻度二尖年脱球做SB联关闭正常尤MR返而或多件初中心返而束面积V20%左房无无险IOI轻度癣膜增岸和嬉叶语动受双小付流口0.3cmRMR进展IW严军二尖解脱壑但解瞋关闭正常国湿性Ie股癌变合并覆叶活动受限和ImR中心闭合受报WitiE中心MR或向枳2O%4O%无历或收缩晚

10、期仅心性二尖转返魏St11O.7cm运流fitVS充升反流分数V5O育效返施口面枳v40%左用成全收缩期偏心性二尖而返液返流N7cm返流M稹左开反流分数与50%有效返海口面枳MtMOcmi他管造影分级3-4+中或呱度左阳If1.大左室增大价总或运动时可能出现加动脉高压C1:1.VEFxQ和1.VESD40%左房或全收端用偏心性二尖修返港返流口2=0.7Cmi(ttttt)n反流分数浜50呼6效返港11面枳JfUOcnf血管造电分出3，+中或响度左房增大左空增大出现肺动肽而IE运动耐麻下降劳力性Ufinff1.珞罐发性MR的分期分定义unit动力学相关的6g1.4(AMR网降期显心祜成心机希思若

11、雨般、图索、词坏正常无MR返泡成多件初中心返流束n枳20%左房小返流口1开反充分钛V50%月部室壁运动异常合并左室收缩功能M饪由于双发性心肌疾病出现左室扩张和收缩功能障科可能出现冠状动咏缺心或心衰的症状.对血管员建和通色的药卷治疗有牧C无症状严局酢空壑运动异常和，或左堂扩张令井严望有效返端口面枳30.2OC而培部室壁运动异常合并左室收缩功能M低可能出现冠状动眼缺R或心衰的症状,对血(ftMRIOI二尖海叶率拉二尖第环扩大今井产求正供中心闭合受报返流iN3O生开反能分Ik去50%的于Ki发性心皿疾病出现左空扩张和收缩功能依错计也建和培当的西的治疗有效Dft症状严MR期国削空瓶运动异常和，或左重扩

12、弱合并严*二尖超叶率拉二尖建环扩大台并严就雉腹中心闭合受报效返流口Si联220cn返流奴30名ft反流分线MSWi培部室联运动异常合井左室收缩功徙M怔由于眼发性心皿疾病出现左空扩张和收垢功能Kt博既使也曾欧建和城隹的药物治疗伸由于特线的MR出现心意症状运动南量F降劳力性呼吸困难四、鉴别诊断应注意与以下情况心别：1 .三尖JO关闭不全脚骨左绿第4、5肋间全收缩期杂音,几乎不传导，少有能颉,杂在在吸气时增强,伴颈前，脉收缩期搏动和肝脏收缩期搏动.2 .室间隔缺损为全收缩期杂音,为胸得左探第3、4肋间全收缩期杂音,粗糙而响亮，不向腋下传导，可伴胸件旁收缩期联前。3 .主动脉母狭窄心底部射流性收缩期杂

13、音，偶伴收缩期震族，我通淄递战型,杂音向颈部传导.4 .其他梗阻性肥原型心肌病的杂音位于胞科左缘第3、4肋间：肺动脉的狭窄的杂音位于胸骨左绿第2肋间.以上情况均有赖干超声心动图进行诊断及签别.五、治疗慢性二尖曲关闭不全患音在相当长时间内无症状,但一旦出现症状，则预后差.（一）内科治疗1 .急性治疗目的是诚少反流量，降低肺静脉压,增加心排出量.动脓知张剂可减低体循环血流阻力,故能提高主动脉输出流Jib同时减少二尖籍反流量和左心房J卡力.如已发生低血压，则不宜使用,而可行主动脉内球囊反搏，在提岛体新环舒张压的同时，减低心室后负荷，从而提尚前向性心i车出砥，2.慢性二尖濯关闭不全在相当时期内可无痛状

14、，此时无需治疗,仅应定期随访，.垂点是预防风湿热及尊染性心内膜炎的发生.无症状且为实性炉律的二尖籍关闭不全患者.如无左心房和左心室的扩张及肺动脉高压证据，其运动没彳f限制.如左心室明显增大（左心室舒张末内径M60伽）、静总时存在左心室收缩功能不全或存在肺动脉高压，则应避免竞技性运动。已有院状的二尖海反流,血管紧张泰游换醉抑制剂已证明能减低左心室容积,缓解症状。血管扩张剂对于慢性二尖出关闭不全作用不大.如合并房颇,亦应长期抗联治疗,INR目标伯同二尖眼狭窄.（1）慢性原发性MRIh.类推荐，有症状悔性原发性MR患者（D期）,1.VEF60%,不考虑手术，药物治疗收缩功能不全是合理的B）.III类推善：=IcAt血压正常无症状慢性原发性MR（B和C1.期）以及左室收