传统医学和循证医学差异.docx

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1、Ii证医学是打最佳的幡床探讨证据临床阅历和患者价值观（关注、期望、需求等）的彳!机结合.循证医学四犬崇，住床阅历、探讨证据、患者意愿、医疗环境五个步；提出问卷,找寻证据、褥价证据（真实性、也要性、好用性）、临床实践总结及后效评价传蜕医学和证医学的差异传统医学循证医学试验室探讨1证据来源动物试验系统全面临床探讨零散临床探讨过时的教科书2收集证据不系统全面系统全面3评价证据不重视重视4医疗模式疾病/医生为中心病人为中心5推断疗效试验室指标的变更稠人最终结局仪!或影像学结果（终点指标）（中间指标）宗毓评价（systemreview,SR）u以某一具体临床问即为基础，全面收集全世界全部有关探讨，枭纳临

2、床流行病学产格评价文献的原则和方法U对筛选出符合质收标准的文献,进行综合分析和评价U必要时进行Meta-分析u得出媒合结论（有效、无效、应进一步探讨）景观福的分类：按原始探讨类型不同/始于临床比照试骁的系统评价/基于视察性探讨的系统评价依据资料分析时是否采纳Meta分析/定性的系统评价/定址的系统评价按系统评价来源分/Cochrane系统评价非Cochrane系统评价Cochrane系统评价是Cochrane协作网的评价人员依据统一工作手册（Cochranereviewershandbook）,在相应的Cochrane评价小组编辑部的指号和帮助卜所完成的系统评价.文*逮：文献综述又称叙述性文献

3、综述,由作者依据挣定的目的和须要或爱好,困绕某一题目收集相关的医学文献.采纳定性分析的方法，对论文的探讨目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观戊进行阐述和评论，总结成文。系统辞价的意义：刚好转化和应用探讨成果提高统计效能应对信息时代的挑战系统Wr价的步:1、提出要评价的何麴，丕JMeJT2、制定纳入探讨的标准3.检索探讨4.箔选标讨和搜集数据5、评估钠入探讨的假价区除（1）内在真实性：措M个探讨靖果接近宾值的程度.（2）处在真实隹1.探讨结果是否可以用于探讨对象以外的其他人群.6,分析数据并在可能的状况卜进行Meta分析7、斛决报告倒倚8、陈述结果与制作结果摘要表格9、说明

4、结果与得出结论10、完善和更新系统评价系疑褥价的常见得得：检索文献阶艇_发表偏倚、数据陈偏倚、JR复发表偏倚、造假偏倚、语言偏倚脩选文或阶段，纳入标准作脩、解除标准的倚、筛选者偏倚、无法获得全文贵科提取阶段J探讨人员倒倚、原始探讨偏倚利总冲突得传发表偏倚是比行统计学意义的探讨更简单投稿和破发也发表体倚可使Meta分析过分等大效应的关联程度.如何识别发表偏传I斗图发、Beggstttt（P0.05,表明不存在发表停倚）、计*失平安系数失平安系数N”是指须要增黑多少个无统计学意义的探讨，才能使合并的效应取无统计学位义。NfS越小，发表偏倚越大，NFS越大，发表偏倚越小。漏斗图所基于的假设是效应盘估

5、计值的精度陋存样本Ift的增加而增加.其宽度的精度的增加而渐渐变窄，最终趋于点状,其形态类似一个倒置的漏斗，故称漏斗图.数据提取向两人独立完成，比坡提取结果，时有争议的数据要探讨确定分析资料：定性分析：采纳描述的方法将每个临床探讨的特征按探讨对望、干预措施、探讨结果、探讨质质和设计方法等进行总结并列出表格.以便阅读纳入的探讨状况、探讨方法的严格性和不同探讨间的差异，安排定后合成和结果说明，定分析：异质性检粉、合成效应枇、t感性分析、发表偏脩分析叙述性综述和系统瀛述的区分叙述性，述探讨问感：涉及范阚较广文献来源：不全面检索方法：常未说明文献选择：有潜在偏倚文献评价：方法不统一结果合成：多为定性探

6、讨结论推断：有时遵循探讨依据结果更新：未定期更新系统一述常集中于某一问题明确，常为多渠道有明确悔案策略有明确选择标准有严格评价方法多为定麻探讨大多遵循探讨依据依据新试验定期更新Meta-分析（Meta-ana1.ysis）广义：系统评价的-种类型（目前普遍采纳的定义）用定量的统计学方法分析、媒合、概括各探讨结果的一杵系统评价（定量系统评价）,Meta-分析是一种系统评价,而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析.狭义：一行定量合成的统计分析方法Meta分析的统计目的对多个同类独立探讨的结果进行汇篇和合并分析，以达到增大样本含量，提高检3效能的目的，尤其是当多个探讨结果不一样或都没

7、有统计学意义时，采纳Meta分析可得到更加接近其实状况的统计分析结果异质性：在Me1.a分析过程中，纳入的多个探讨尽管都是时【可临床同时或具有相同临床假设的探讨.但是这些探讨在探讨时象的纳入和解除标准，样本含法、质用限制等方面可能不桁同.从而导致同一结局指标在多个探讨回Ir差异.异质性检验，假如探讨资料间的真实效应量样，全部探讨都来自于同一个总体.那么实际效应M间的差异可认为是由抽样谀差造成打但若效应fit间差异过大,即这些变异不仅仅是抽样引起的,纳入Meta分析的各个独立探讨可能来自不同的总体，而总体效应量间存在差异，则考虑探讨的异质性.Q听从于自由度为KT的X2分布，Q值越大，其对应的P值

8、越小.P=（Qd）/QX100%QVXZxJP,不存在异项性Qx2.,三P.存在异质性 F统计量反应异质性部分在效应M总的变异中所占的比无，其利用自由度校正了探讨数目对Q值的影响，其结果不随探讨数目的变更而变更，结果松定 F=O,表示没有异质性 I?统计量越大，异质性越大 一统计限25%,50%.75%.分别对应低，中，离异质性。异赭性的处理：1.也先检杳抑个探讨的原始数据是否正确，检育提取数据的方法是否正确。2、假如产生的异质性缘由可能是由于疗程长短.用药剂加、病情轻重、比照选择等所致.可运用亚组分析和Meta网来.3、敏感性分析，解除可能导致异质性的某些（个）探讨后，R做Meta分析。4,

9、无法说明异质性来源的可选择1.机效应模型。5、假如异质性过于显著,不做Meta分析下列状况不用做meta分析 探讨间的异顺性无法得到合理的说明 多个探讨的合并结果无临床意义 没有足监的.其实的,高质圻的相关探讨效应量的合并：第一步：确定如类型、其次步：异质性检疑、第三步：计算各单个探讨的效应、第四步：选界效应模嵬合并效应量确定支,类型：分类变量、连续型变埴合并效应依：固定效应模型tManteI-HaenSZe1.法、反方差法、PetO法机效应模量：DerSimonian-1.aird法森林图是由多个原始文献的效应IR及其95%可信区间绘制而成，横坐标为效应最尺度，以0为中心（而于OR或RR,则

10、以1为中心）,纵坐标为原始文献的编号,依据确定的依次，将各个探讨的结果依次绘制到图上.主要用干描述各个探讨的结果及其特征,以及展示探讨间结果的空界状况感分析：在解除界样结果的探讨后，破新进行Meta分析，其结果与未斛除时的Meta分析结果进行比较，探讨该探讨对合并效应量影响程度及结果的牢独性，应川最佳证据,指导临床决策充分评价其实性、率靠性、好用性的基础上，获得量佳证据，用于指导临床决策.基于隹证据、患者至JB、医疗环境及条件，达到三者统一，使隹决策得以实*1、真实性降价 是否依据随机比照试脸进行的系统评价？ 是否具体描述了检索策略？是否对每个探讨旗址进行了评价？ 不同探讨的结果是否一样？2、

11、宣要性评价疗效的大小如何？疗效的精确性如何3、适用性评价 是否适用于我的病人？ 系统评价中的干预措能在我的医院中是否可行？ 我的病人从治疗中获得的利弊如何？ 时干拟采纳的干预措施和可能出此导致的不良反应，病人的价值观和选择如何？问题的种类：背景问题(疾病的一般学阿忖)、前景问胭(如、治疗痫人”地学风何)问IS的构隹方法： 包括三成四个基本成分，可按P1.COJMW1.定I患者或问遨(Patient或PrOb1.em.P)：,应包括病人的诊断及分类：干预措施(intervention,I)：包括一种暴露因索、一种诊断试%一种预后因素、一种治疗方法等：对比措6包comparison.C卜与拟探讨的

12、干预措施进行对比的抬施必要时用t(4)结局指标(OUtCome.0)循证医学实践的类别；证据供应者(doser),证据应用者(USer)数据的来I：始探讨证据数据岸： MED1.INE,PubMed EMbaseDatabase 中国生物医学文献数据库(CBMdisc) 中文科技期刊数据库(V1.Pdata)中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineSeEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase.CEBM/CCD):CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机比照试验利诊断试验数匏库.

13、已收录试验2万余条。 国立探讨注册(TheNatiOnaIReSearChRegiSter,NRR):NRR是一个由英国国立卫生服务部(Nationa1.Hea1.thServiceNHS)资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库.二次探时数据席： Cochrane图书馆(CoChraneubrary，C1.) OVid循证医学数据库美UJ立卫生探讨院卫生技术评估与导向发布数据库(Nationa1.InstitutesofHea1.thConsensusStatementsandTechno1.ogyAssessmentStatements.NIHCS&TAS)ti1.关国NIH的医学应用

14、探讨K务所(OffiCeofMediCa1.App1.icationsofResearch,0MAR)f1是一个关于卫生.技术评估的数据库.循证检索基本步 分析临床时即（明确探讨目的） 选择适当的数据密 确定检索同 编制检索策略 初步检索 调整依索策珞 输出检索结果箱证证据整合阵，-这类数据诲通常砧依掘PIeO原则分解临床同时,由怆盍主宝完成相关文献的检索.方法-J.;家完成文献的质状评价，然后由临氏专末撰写并给出分级举荐-B法.-优点：干脆应用于倏床-缺点：付费运用.内容比原始数据库少UpToDate:供应GRADE分锻/高质:GradeA/中等质GradeB“低质，GradeC/剧烈举荐：

15、Grade1.,弱举荐：Grade2DynaMed:将证据质，分为三级/一袋证Ie1.量有效的且以患者为中心的探讨/二颠证据，运用科学探讨方法但没有:一81探讨证据/三版证据：不是以患者为中心的非科学探讨正据蛤出ABCM举荐法/Af1.b一样且方质=的证据/Bfi1.不一样或有限的证据/Cfit缺乏干It的证据其他循证证据整合库:（4）BestPractice（5）ACPSmartMedicine（6） FirstConsu1.t（7） Essentia1.EvidenceP1.us（8） MedscapeReference（9） MicroMedex（10） PEPID确定检索词：-须要图意的问题；（1）检*词应当是Mi床常用的般苒术语（2）检察词应当是据述欲检索对象的特征词汇（3）全面考虑