2024急性胰腺炎常规禁食要点(全文).docx

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1、2024急性胰腺炎常规禁食要点（全文）急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是胆石症、酒精等因素导致胰施在胰腺内被异常激活后，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。通常表现为急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血淀粉酶升高，重症患者可能出现休克，甚至多器官衰竭。在临床工作中，对AP患者会常规予禁食处理，但对于什么时候、怎样开放饮食没有明确的标准，现在让我们起学习一下书本和国内外指南研究关于这个问题怎么说。一、人卫版教材是如何描述的？内科学（八年制）（第2版）对AP的营养支持原则：轻症AP：短期禁食，不需要肠内或肠外营养。恢复饮食的条件：症状消失、体征缓解、肠鸣音恢更正常

2、、出现饥饿感，不需要等待淀粉能完全恢熨正常。重症AP:先施行肠外营养，病情趋向级解后考虑尽早实施肠内营养。将鼻饲管放置在Treitz韧带以下。外科学（第9版）对AP的营养支持原则:禁食期主要靠完全肠外营养（TPN）;待病情稳定，肠功能恢复后可早期给予肠内营养，酌情恢复饮食。二、为什么要禁食？长期以来，对急性胰腺炎患者多采用K时间禁食（NPo）原则，目的是尽量诚少胰酹激活，避免加重胰腺炎症和损伤。正常生理情况下，11服或十二指肠喂养会刺激胰腺外分泌功能。然而，与健康人群相比，急性腹腺炎患者的胰腺外分泌髓分泌量（通过测定胰俄白酸水平）有所减少，且与疾病的严重程度有关，与饮食摄入无关。这意味着经口进

3、食不会加剧AP的病程，图1.健康人和AP患者血清胰懒浓度（U/1.）和十二指肠胰酹分泌速率（Uh）比较（将患者细分为轻/中度AP和重度坏死性AP,事后分析表明，轻/中度组中只有胰蛋白酶分泌显著低于健康对照组，而坏死性AP患者胰蛋白能和脂肪能均显著低于对照组；疾病严重程度越重，醐分泌减少越明显：轻/中度AP患者胰蛋白陆分泌减少59%,坏死性AP诚少93%）121因此，长时间禁食(NPO)/全届外营养(TPN)使胰朦充分体Ja可能不再是腴朦炎的标准治疗原则.三、断道噢取代师道休息荷兰马得勒支大学医学中心(UniVerSityMedica1.CenterUtrecht)的Petrov教授将从过去的胰

4、腺休息转变而来的新理念称为肠道唤醒(gutrousing)，强调尽快恢复正常肠道功能的重要性。通过进食剌泼廉道，保护展。膜屏障，鼻少编易位，邃免肠功能衰漏，降低染性JK周坏死和其他AP产并发症的风险。一项纳入7项RCT,305例患者的meta分析聚焦轻症AP患者的饮食管理，结果显示：早期启动全固体饮食(fu1.1.so1.iddiet)相较逐步增加饮食摄入(Stepwisediet)的患者住院时间更短，两组患者的进食后腹痛程度和中止进食的比例无明显差异C若将启动全固体饮食的时机进一步提前至入院24h后或待肠鸣音恢复后，盗处更为明显一一患者的食物耐受性和进食中止比例明显低于阶梯式进食组。图2.轻

5、度AP患者早期启动全固体饮食vs阶梯式饮食的转归比较3四、国内外指南怎么说？美国胃肠病学会(ACG)2013年指南网建议轻症AP患者若无恶心、呕吐，腹痛消退后可口服进食C2024年更新的指南进一步明确r轻症AP患者在可耐受的情况下应于24-48h口康进食.中国专家共识网推荐在能够耐受的情况下早期经口进食(通常在24h内)，而非禁食；如果不能耐受经口饮食，应在入院后72h内尽呈开始肠内营养治疗。也有研究显示，不论AP的严垂程度如何，以患者自感饥饿作为恢豆进食的标准优于在临床和生化指标缓解后再进食的方案。关于食物类型，与从流质逐步升阶梯的饮食方案(StePWiSediet)相比，更推荐直接给予低I

6、t固体饮食(Iowfat8OUddiet)0欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)2020年AP临床营养指南建议不应等待血清脂肪醐水平恢复正常后再恢复饮食。推荐给予低脂软食，原因是比流质饮食提供更多益处且耐受性相当。基于11项RCT的综合结果表明，早期和延迟经口进食对AP患者的死亡率无显著影响，但延迟进食与胰腺坏死转外科干预(OR,2.47;95%C1.,1.41-4.35)感染性胰周坏死(OR,2.69;95%C1.,0.80-3.60)、多器官衰弱(OR,2.00;95%C1.,0.49-8.22)和坏死性胰腺炎(OR,1.84；95%C1.,0.88-3.86)风险升高有关.基于上述证据，

7、2018年美国胃肠病学会(AGA)指南推荐中不再限定为轻度APJ,允许所有AP患者在入院24h内根据耐受情况逸择各肿饮食，包括低脂/正常南肪饮食以及固体/软食。五、不能耐受口及何时开始胸内营养？因为疼痛、呕吐、肠梗阻等，并非所有患者都能耐受经口进食。关于重症AP患者肠内营养(EN)的最佳时机缺乏强有力的证据或共识。荷兰的一项比较非常早期vs选择性延迟启动肠内营养的RCT(Pancreatitis,VeryEar1.yComparedwithSe1.ectiveDe1.ayedStartofEntera1.Feeding,PYTHON)将并发症高风险的Ig症AP患者随机分配到24h内启动公肠管喂

8、养或按需EN(72h后开始口服饮食，如口服饮食不能耐受，则转为EN)两组，结果显示:早期EN和按倩EN的染率（染性胰腺坏死、曹血症、肝炎）和死亡率没有差异；按集EN者恢直至完全耐受口服进食的时长更短.图3.重症AP患者早期EN和按需EN的感染率和死亡率无图4.重症AP患者早期EN和按需EN喂养耐受情况及消化道不良反应发生率无差异3由此可见，在重症AP患者中早期启动EN未体现出优势。ESPEN指南建议，不能耐受经口进食的AP患者应在入院后24-72hM予肠内营养。关于EN的配方，推荐采用标准聚合饮食。六、属内营养途径：鼻胃管or鼻胸管？进行肠内营养时，推荐使用以胃管或鼻肠管，两者均有良好的安全性

9、及耐受性,Ir逸鼻Ii管，原因在于其留置方便，成本较低(无需内镜或介入影像学团队干预)，且与鼻空肠管耐受性相当，但建议适当抬高床头以避免发生误吸。以N情况建议通过鼻-空肠管喂养：(1)接受微创坏死切除术后无法耐受口服进食；(2)重症AP(腹内压V15mmHg;腹内压15mmHg时应以20m1./h开始，根据耐受情况调整输注速率)。七、什么时候H要全胸外普养？大约20%的重症AP患者存在肠内营养禁忌症，包括肠梗阻、腹腔开放状态、腹内压20mmHg或腹腔幅室综合征、长时间麻痹性肠梗阻和肠系股缺血等，此外还有肠内营养不耐受或无法达到目标摄入量的患者，需给予肠外营养。需强调的是，在缺乏肠内营养禁忌症的

10、证据前，不应处方TPN/NPOo当患者出现胰脏外分泌功能不全的症状或体征（如腹胀、腑肪泻）或粪弹力蛋白前水平降低、提示吸收不良时，应启动胰酶替代治疗网。卜.图呈现了AP的营养管理决策流程。图5.AP营养支持管理策略小结AP患者应在能够耐受的情况卜.尽快恢复固体饮食。国内外指南均鼓励尽早进食非流质食物，以最大限度地降低感染和死亡风险。若经口摄入不足，应在2472h内启动肠内喂养。仅当有肠内营养禁忌症，如持续性麻痹性肠梗阻的患者才应卜达TPN/NPO医嗯。对于胰腺外分泌功能不足导致出现明显吸收不良症状的患者，应补充外源性胰施。参考文献1. PathakA,B1.ackwe1.1.S,Sea1.oc

11、kRJ.Shou1.danNPOorderbep1.acedformypatientwithacutepancreatitis?C1.eveC1.inJMed.2024;91(6):341-343.2. O,KecfeSJ,1.eeRB.1.iJ.cta1.Trypsinsecretionandturnoverinpatientswithacutepancreatitis.AmJPhysio1.Gastrointcst1.iverPhysio1.2005;289(2):081-G187.3. ChowdhuryAR,ChangP.ZhouS,eta1.Optima1.initia1.dieti

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