2024成人颈椎损伤急诊诊治要点（全文）.docx

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1、2024成人颈椎损伤急诊诊治要点（全文）颈椎处于头颅和弧干之间，是脊柱活动度最大的节段，周围缺乏坚强的保护，加之颈椎的体积、强度较其他椎体小，轻微损伤即可造成严重后果。根据其解剖特点分为匕颈椎和下颈椎。流行病学研究显示，颈椎损伤在急性脊柱脊惭损伤中约占20%33%。上颈椎又称枕颈段,是由枕骨保、宣椎（C1）、枢椎（C2）三部分组成，位于脊柱顶端，上颈椎损伤在颈椎损伤中约占30%,其中多数合并有下颈椎损伤。下颈椎是指颈3至颈7（C3C7）节段，约70%颈椎损伤发生在下颈椎。颈椎损伤多为高能量伤，受伤机制且杂，常因脊惭损伤导致呼吸、循环功能障碍，致死、致残率高，早期正确处置对挽救患者生命、防止养髓

2、继发性损伤至关重要。目前我国尚无颈椎损伤急诊诊治相关指南共识，本共识旨在规他和提高颈椎损伤的急诊救治能力，为急诊医生提供诊疗依据。推荐意见1：多数上颈椎损伤患者神经症状不明显或仅有轻度四肢乏力、感觉异常，以枕部和颈部疼痛、活动受限为主要表现，单纯X线检杳易导致漏诊。对怀疑有上颈椎损伤的患者均应行薄层CT扫描、三维重建检杳，从横断面和矢状面观察局部影像表现，避免遗漏隐匿性骨折等，同时在明确诊断前应预防性颈部制动保护。推荐意见2：卜.颈椎损伤后，脊髓、神经受累与X线、CT显示的骨关节损伤程度相关。下颈椎爆裂骨折合并并微损伤比例高，避免二次创伤、减轻继发性损伤是急诊处置的关键。当患者仰卧位时，伴有后

3、方韧带更合体损伤的下颈椎骨折脱位常可自行复位，此时常规X线不能发现椎体的潜在不稳。对怀疑有卜.颈椎损伤的患者首选薄层CT扫描、三维重建检杳，可避免常规X线检杳出现的遗漏，联合MRI检杳可进一步明确椎间盘、脊能、后方韧带复合体结构损伤情况。1颈椎损伤现场处置颈椎损伤现场处置包括在损伤发生地点对伤者实施的紧急救护，以及向医院转运途中的救护。现场处置正确与否直接关系到伤者的生命安全及后续治疗的效果。现场处置中，对有外伤史伴颈部疼痛、四肢神经症状者都应按颈椎损伤处置；对创伤后意识障碍或昏迷者也应按颈椎损伤处置；对高处坠落、车祸等高能好损伤、多发伤者都应考虑到颈椎损伤可能“1.1现场初次评估颈脊的损伤，

4、尤其是C3及以上平面脊髓损伤常导致急性呼吸衰竭和循环功能障碍危及患者生命。现场处置首先应评估患者的基本生命体征，发现有无致死性伤情和重要器官损伤，及时处置。可按照ABCS进行快速评估：A(Airway)一评估气道是否通畅；B(Breathing)一评估呼吸状况是否稳定；C(Circu1.ation)一评估循环状况是否稳定；S（Spine）一检杳肢体活动、感觉、反射等,初步评估脊能损伤平面和程度1.2急救与转运1.2.1基本生命支持（B1.S）对急性呼吸哀竭和循环功能障碍者给予呼吸、循环功能支持，包括：A一开放气道，保持气道通畅，必要时建立确定性人工气道，操作中注意维持颈椎中立位，轴性固定，避免

5、脊璃损伤；B一保证有效通代、吸氧，可采用呼吸球囊等人工辅助通气；C维持有效循环功能，首先要排杳有无外出血等其他因素导致的循环功能障碍，实施液体复苏。1.2.2颈椎初期稳定对考虑有颈椎损伤的患者应行脊柱制动，采用硬质颈托固定颈椎，同时用固定带将躯干可靠地固定于带衬垫的硬床（板）上以有效限制颈部活动.外伤昏迷患者不能排除有颈椎损伤，漏诊可造成二次损伤，导致神经功能进一步恶化，应按方颈椎损伤予以固定、制动。颈部穿剌伤者不建议颈托固定，可在颈部两侧放置沙袋或衣物等维持颈椎稳定C1.2.3搬运颈椎初步稳定后，在34人协助下保持轴位翻身、移动、搬运患者,避免颈部扭转或屈由、加垂处折脱位及脊惭损伤。1. 2

6、.4转运转运途中配备气疗、吸痰、机械通气等转运设施，动态监测呼吸、心律、血压、乳饱和度等生命体征，防止春撇二次创伤、压疮和低体温.推荐意见3:现场处置首先应评估患者的基本生命体征，发现有无致死性伤情和重要器官损伤并给予优先处置。C3及以上平面颈脊微损伤常导致急性呼吸衰竭和循环功能障碍危及患者生命，应给予呼吸、循环功能支持。对不能排除颈椎损伤者都应行颈椎（脊柱）制动，在搬运和转运时防止脊髓二次创伤。2颈椎损伤急诊科处置2. 1再次评估通过病史、查体、辅助检杳，对患者伤情和全身状况进行综合评估，确定有无多发伤情及处置先后顺序。2.2再次进行ABCS评估对大出血、张力性气胸等致命性伤情和慵脑、胸腹部

7、重要器官损伤，及时优先处置。2.3对致伤因素、损伤机制、神经功能损伤演变、治疗经过进行评估在生命体征稳定的前提下，进行全面问诊、查体，了解受伤时间、致伤因素、致伤机制、损伤部位、神经功能障碍演变情况和处置经过等。采用美国脊能损伤学会（AS1.A）Franke1.分级进行神经功能检查和脊筋损伤严重程度评估。建议伤后第1周每天均进行伤情再评估，避免由于神经功能障碍而遗漏的损伤，包括胸腹部脏器损伤、四肢骨关节损伤等。2.4实验室检杳常规进行血常规、血气分析、凝血功能、肝肾功等实验室检杳。2.5影像学检杳约2O%脊柱损伤为多节段损伤，上颈椎损伤中多数伴行下颈椎损伤，颈椎损伤常规行全脊柱影像学检查，首选

8、三维CTo合并神经功能症状者行全脊柱MR1.检直。对多发伤、高能吊损伤，创伤后意识障碍或再迷患者，应行全脊柱、头、胸、腹部CT检查。意识障碍、昏迷和头部损伤者应行常规头颅CT检杳。对有慵底骨折、宣枕脱位、横突孔内骨折移位超过Imm及关节突脱位者，建议CT造影（CTA）确定有无椎动脉损伤。合并脊粉损伤可行磕共振造影（MRA）明确是否有椎动脉损伤。昏迷患者应在MRI排除椎间盘韧带复合体损伤后才能去除颈托固定。推荐意见4:在急诊科对颈椎患者伤情和全身状况进行再次全面综合评估，确定有无多发伤情及处置先后喉序，避免由于神经功能障碍造成伤情遗漏.建设颈椎损伤常规行全春柱三维CT检杳，创伤后意识障碍或昏迷患

9、者应行全脊柱、头、胸、腹部CT检查，避免遗漏致命伤情。2.6急诊处置急性呼吸衰竭、低血压休克是颈椎损伤最早出现的并发症，常锵在急诊科紧急处置。2.6.1急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭是颈椎损伤患者早期死亡的重要原因，应进行血氧泡和度、血气分析等动态监测患者呼吸功能。对于C3-4以上平面脊髓损伤，如为完全性脊憧损伤，尽早行气管插管或气管切开、呼吸机支持治疗，并加强后续气道管理。卜.颈髓损伤常因脯肌和肋用肌功能障碍出现进行性呼吸衰竭，可根据患者伤情预防性气管插管或气管切开。可采用可视喉镜、经皮气管切开等方式，确保操作中颈椎处于中立位和轴性固定，避免过度仰伸。2.6.2持续性低血压约2O%颈觑损伤患者伤后

10、出现持续性低血压伴心动过缓。不同于血压低、心率快的失血性休克，颈微损伤低血压的主婴原因是脊慌交感神经传导受损导致的神经源性休克，这种情况下为升压大量补液有可能带来全分状况的恶化。持续性低血压会引起继发性的脊潞缺血性损伤，尽早纠正低血压状态，维持收缩压高于85mmHg,以减少继发性的希微缺血损伤。液体复万治疗时，可辅以多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药维持血压。2.6.3急性脊愉损伤脊髓损伤药物治疗临床疗效尚待观察，目的还没有发现对脊髓损伤彳丁明确治疗作用的药物。部分药物一定条件卜一的早期应用能在一定程度上减轻伤后脊微水肿、局部炎性反应，有利于神经功能恢复，临床应用较多的有甲基强的松龙。大剂依甲基

11、强的松龙等激素冲击治疗仍有一定争议C甲基强的松龙冲击治疗的用药时间与给药剂地是影响疗效的关键因素。随机对照临床研究结果显示，脊筋损伤3h内给予甲基强的松龙治疗达24h可显著改善伤者预后，若38h开始治疗，则需用药48h才能显著改善预后。目前，只建议对成年急性脊惭损伤8h以内，且无消化性溃病、糖尿病等明确禁忌证者给予24h大剂量甲基强的松龙治疗第1小时30mgkg,后23h5.4mg(kgh),时间不超过48ho促红细胞生成素、米诺环素等药物在有限的随机对照试验中显示了对卷摘损伤的疗效，但确切疗效尚待观察。甘露醉可作为早期治疗用药减轻脊惭水肿，应在循环功能稳定的情况下使用。推荐意见5:对于C3-

12、4以上平面完全性春愉损伤，应尽早行气管插管或气管切开、呼吸机支持治疗。脊髓损伤后持续性低血压会引起继发性的脊粉缺血性损伤，应尽早纠正低血压状态，维持收缩压高于85mmHgu目前临床还没有对脊髓损伤有明确治疗作用的药物，只建议对成年急性存储损伤8h以内者给予24h大剂量甲基强的松龙治疗，时间不超过48ho甘露醉可作为早期治疗用药减轻脊筋水肿，应在循环功能稳定的情况下使用。3颈椎损伤非手术与手术治疗颈椎损伤非手术治疗和手术治疗的选择，取决于是否有神经损伤和椎体不稳定。3.1非手术治疗稳定的上颈椎骨折采用颈圉固定、制动等非手术治疗多能取得良好疗效。下颈椎损伤S1.IC评分V3分时，采用非手术治疗；S

13、1.IC评分4分时，则根据患者具体情况决定是否手术治疗。3.2手术治疗3.2.1手术目的骨折脱位复位，解除脊髓压迫，为脊髓神经功能恢复创造条件；恢复颈椎序列，重建颈椎即刻稳定，利于早期康复锻炼。3.2.2手术指征不稳定寰椎骨折近年来倾向于手术治疗，但确切手术指征尚不完全明确；不稳定枢椎骨折需手术治疗。下颈椎损伤S1.IC评分4分时需要手术治疗。3. 2.3手术时机脊髓损伤早期手术减压可改善神经功能，降低并发症发生率、病死率，缩短住院时间，促进神经功能恢复。对颈椎骨折伴脊髓损伤患者，力争在24h内手术治疗，有进展性神经功能损伤者应急诊手术强压。不完全性颈脊尚损伤患者，损伤12h内超早期手术诚压有

14、利于神经功能恢复，但应除外颈脊髓中央束损伤的患者，此类损伤多数学者建议伤后2周内手术。无毒储损伤的患者应尽早手术治疗。推荐意见6:稳定的匕颈椎骨折采用颈围固定、制动等非手术治疗多能取得良好疗效，卜.颈椎损伤S1.IC评分4分时需要手术治疗C脊髓损伤早期手术减压可改善神经功能，降低并发症发生率、病死率，缩短住院时间，促进神经功能恢豆。结合我国目前医疗状况，建议在伤后72h内尽早手术，以解除杵髓压迫，重建颈椎稳定性C3. 2.4手术方式颈椎损伤有前路、后路、前后联合三种手术方式。人路选择应根据损伤形态、节段、脊潞受压状态、颈椎生理前凸情况，结合患者全身状况和术者手术技能进行选择。4颈椎损伤常见并发

15、症防治4. 1肺部感染因呼吸中枢或肺肌、肋间肌功能障碍，颈椎损伤患者常出现呛咳反射减弱，咳痰无力，并发肺部感染，因此治疗上应以保持呼吸道通畅、加强气道分泌物排除、防止肺部感染为主要目标，应动态监测患者呼吸功能，对方呼吸衰竭倾向的患者早期或预防性气管插管、气管切开，有助于气道管理和肺部盛染防控。对颈椎骨折、脱位者及时手术复位固定、早期康复锻炼，也有利于肺部感染的防控。4. 2低纳血症低纳血症是脊慢损伤患者较为常见的电解质紊乱，发生率约为13%19%,多于伤后1冏内出现，损伤程度越重、平面越高，低纳血症的发生率越高，程度越重。脊粉损伤后的低纳血症分为稀释性低纳血症和低血容量性低纳血症，稀释性低纳血

16、症补纳的同时需限制液体摄入，低血容量性低纳血症补纳的同时需补液扩容。4. 3深静脉血栓（DVT）由于长时间卧床制动，肢体失神经支配及肌肉活动减少，DVT是脊惭损伤后的常见并发症，多在伤后2周内发生，应对患者进行DVT危险因素和出血风险评估，并采用物理或药物预防DVT发生。药物可使用预防剂量的低分子肝素皮下注射或利伐沙班等口服，并在除外陵内出血或多发伤出血控制后36h内尽早使用.4. 4泌尿系感染因脊能损伤后膀脱功能障碍，导致尿满留，泌尿系感染也是常见并发症，预防脐脱过度膨胀和泌尿系感染是处置重点。脊粉损伤早期应留置尿管保护膀脱功能，每12周更换一次尿管以减少泌尿系感染。伤情稳定或每天尿量正常后，开始间歇导尿，每46h导尿一次。如尿液浑浊、沉淀物较多时，酌情行膀脱冲洗，定期行尿常规、细菌培养检查，一旦有感染，可根据