伤寒论的六经辨证.docx

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1、度被伤寒卷的人经料证，要：伤寒论的六经辨证是辨病、辨证、辨症论治相结合的有机体系，辨病论治体现治疗的全局性，辨证论治体现治疗的阶段性，辨症论治体现治疗的即时性。太阳病的本质为邪袭太阳，经气不利，营卫失和，正气分奋起抗邪，正邪交争于表；阳明病病位在中焦的胃肠，性质属实，其有寒、热两大类；少阳病属于热证、实证的范畴，反映了邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎，灼伤津液的本质，相对于太阳病而言，其病位再里，热邪初化，但未至阳明病燥热程度；太阴痛的性质，H管其多属脾阳不足证，但亦有脾阴不足证；少阴病的提纲，是寒化、热化的共同提纲，其脉象应为“脉微、细”，从中断句，脉微而见单欲寐，则是寒化证的初期表现，脉细而见

2、但欲寐，则是热化证；厥阴病为两阴交尽，具有阴尽阳生、极而且返的特点。关健词：伤寒论；六经辨证；毕业论文；实习期间我把伤寒论细读了一遍，现将自己读伤寒论的体会，简述如F：1伤寒论的六经辩证是矫病、辨脉、辨证、论治一线贯穿的有机体系关于伤寒论的六经实质，历代医家争议较多，提出了很多观点，计有经络说、六经分证说、气化说、经界划域辐病说、阴阳说、六经形层说、阶段说、三焦说、证候群说、正邪消长说、八纲说、时空说、六病分证说、用限制论模糊识别概念分析六经说等等，可谓见仁见智，尽管观点不一，但都认为其属于一个完整的辨证论治体系，对临床具彳了重要的运用价值。伤寒论中早已建汇了相关标准，构筑了祖国医学辨病、辨证

3、、辨症论治相结合的临床体系，直至今U仍有效地指导若临床实践。如伤寒论的主要辨治体系，即今日所谓的“六经辨证”，实则即是辨病、辨证、辨症论治相结合的有机体系，此从各篇名称即可昭示。除少数理论论述与详细操作方法论述者采纳“辨脉法”、“评脉法”、“伤寒例”等外，凡涉与治疗者，多采纳“辨XX病脉证并治”名之，其包括了辨病、辨脉、辨证、论治4个方面内容，其有关诊断的辨病、辨脉、辨证3个方面，辨病、辨证自不待言，而辨脉之“脉”，实即指“症”而言，泛指疾病过程中患者所表现的单个症状或体征，初步建立“病”、“证”、“症”的诊断标准。在详细标准的制定上，首先将疾病分为六大种类，即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥

4、阴，各汇提纲一条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”2阳明之为病，胃家实也I、少阳之为病，口苦，咽干，目眩也“26、“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若卜之，必胸卜.结硬”292、“少阴之为病，脉微、细，但欲寐也“第3、“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止其所立六经提纲条文，即是“病”的诊断标准，在辨治过程中起到提纲学领的作用。在病的诊断标准下，又细分出诸多“证”的诊断标准，如太阳病中，乂分为中风、伤寒和温病之证，分别制订了各自的诊断标准。中风证：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”22伤寒证：“太阳病，或已发热，或未发热，必

5、恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。“23温病：“太阳病，发热而阴，不恶寒者，为温病。”“再依据详细病因、病位、病性、病势与体质等不同，又分列了桂枝汤证、麻黄汤证、桂枝加附f汤证、桂枝加总根汤证、大青龙汤证、小青龙汤证、麻杏石I1.汤证等，制订了各自相应的诊断标准.不难看出，这些病或证的诊断标准，多是由“症”组成的。“症”的辨析，为精确辨病、辨证供应了基础。一般而言，辨症多隐含在辨病与辨证之中，但在某些特别状况卜.,尤其是在病情紧急时，某一症便上升到r主要方面，成为整个诊断和治疗的靶点，起到了举足轻重的作用。如“伤寒六七日，目不了了，暗不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜

6、大承气汤”22-“阳明病，发热汗多者，急卜.之，宜大承气汤B“发热不解，腹痛者，急卜之，宜大承气汤”224“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”3。6、“伤寒,医卜.之，续得卜利清谷不止，身体难受者，急当救里；后身难受，请便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”、“伤寒，脉结代，心动悸，炙tt草汤主之”侬等，其“目中不了了，暗不和”、“发热汗多”、“腹满痛”与“脉沉”、“下利清谷不止”、“脉结代”等“症”，以与以小便利与不利辨蓄水落血、多与少辨燥屎成与不成、清与不清（白）辨表与里与寒与热等等，构成了辨症的诊断标准。其辨证与辨症的诸多标准，均为网目。纲领与网目的有机结合，形成了疾病的诊断和

7、治疗的有机蟋体。这些经典标准若能驾驭、领悟、贯穿，临床当思过半矣，我们应继承发扬C2伤寒论六经辨证结构简析2.1太阳病:第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶病。”2i此为太阳病的提纲，亦即诊断标准。太阳为六经藩篱，统摄营卫，主一身之表，功能固护于外，故外邪侵袭人体，太阳首当其冲。邪凑太阳，正气奋起抗邪，正邪相争于表，即为太阳病。脉浮，为外邪侵袭，正气奋起抗邪，趋向于表的征象。值得留意的是，其一反映邪正相争于表，再则反映正气不虚，尤其后者，更为重要。若为外感病，其脉不浮反沉，则提示正气已虚，并非单纯的太阳病，不能单纯汗法。头顶强痛，由于太阳经脉上额交巅还出别卜项，太阳受邪，经气运行受阻，故见

8、头项强痛。恶寒，为太阳病的必见症，外邪束表，卫外被遏，不能正常发挥“温分肉”的功能,故见恶寒。恶寒为明穿太阳病始终的一个症状，前人有“有一分恶寒，即方一分表证”之说，虽非肯定，但道出了恶寒在太阳病中的重要地位。发热为太阳病中卫气抗邪的反映，常与恶寒并见，但因有时在发病之初，卫阳被遏，尚为伸展，可见短暂不发热，只有恶寒，故伤寒论未将发热列为太阳病的基本表现。如若卫气伸展，正邪相争，则可见发热。发热与恶寒并见，是太阳病的证候特征之一，也是太阳病与其它经病的主要区分点。脉浮，头项强痛而恶寒，诸证反映了邪袭太阳，经气不利，营卫失和,正气奋起抗邪，正邪相争于表的太阳病本质，为太阳病的主要脉证，故立为太阳

9、病的提纲。临证时，凡见上述脉证，皆当依太阳病治之。由于太阳病一般病位在表，治当发汗以逐邪。但因表病有风寒、风热之异，发汗之法包括辛温、辛凉、辛涧等等，辨至太阳病，虽有大的治则，但不能详细出方用药，仍需与辨证相结合，故伤寒论中又在太阳病内分别列出了中风、伤寒、温病之辨等。而且依据不同状况，又分列了桂枝汤证、麻黄汤证、桂枝加附子汤证、桂枝加葛根汤证、大青龙汤证、小青龙汤证、桂麻各半汤证等等，使论治详细落到了实处。2.2阳明病:第180条:“阳明之为病，胃家实也”对此,文中说明日：“阳明病，即里阳证，热结与里而目家实”，直指其为“热结于里“。这也难怪，即使今H之各版教材也多持此说，认为阳明病即是热证

10、、实证。其实，这是一种误会。目家，指胃肠，此无疑义，关键是“实”之所指，即素问通评虚实论中所说“邪气盛则实”，指的是邪气盛的实。“胃家实”即指胃肠的邪气盛实，它包括了阳明胃肠的燥热实证，也同样包括J阳明胃肠的寒实证。阳明胃肠邪气盛的实证，分为热与寒两大类。否则，若单纯强调实热证，其190条“阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。”240191条“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足俄然汗出，此欲作谷盛，必大便初硬后滤。所以然者，以胃中虚冷，水谷不别故也。”24。阳明病之中寒证将无法可解,也正是阳明病有寒热两大类，在临床表现上差少共性，才在提纲中以病机代之，这在六经病提纲中是绝无仅有的。由

11、上可知,阳明病病位属里无疑，但其是在中焦的肠胃，性质属实，以此与太阴病相区分。同样道理，辨阳明病，虽然明确了其病机共性为胃肠邪气盛的实证，治当祛邪。但因其有寒热两大类，旦在每一类中，乂有不同特点，仍旧无法用药，故仍需进一步辨证。寒者宜热，故布243条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”241热者宜寒，但阳明热证，乂有有形无形、在气在血的不同，故有治无形邪热的上宣、中清、下夺之桅f鼓汤证、白虎汤证、猪苓汤证。治有形热结之三承气汤证、麻F仁丸证等，治阳明落血的抵抗汤证等。2.3少阳病：263条：“少阳之为病，“苦，咽干，目眩也261邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎，则见口苦；灼伤津液，则见咽干。足少

12、阳之脉起于目内毗，且肝胆互为表里，肝开窍于目，胆热内郁，火热循经上扰,必头目昏眩。就其性质而言，少阳病仍属于热证、实证的范畴，反映了邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎，灼伤津液的本质，相对于太阳病而宫，其病位在里，热邪初化，但未至阳明病燥热程度，故其治疗，既不行单纯发汗，又不行重剂清下，更不能补之，只宜和解。由于其进一步发展，既可化热而入阳明，又可正气不支而入三阴，故在伤寒论中只出了张小柴胡汤方，余皆据其趋势不同而有兼表之柴胡桂枝汤证，兼阳明之大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证，兼太阴之柴胡桂枝干姜汤证等。以上三阳病，尽管病位不一，但都属实证的他晡，故以“阳“名之。2.4太阴病：273条：“太阴之为病，腹满

13、而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若卜之，必胸F结硬”292。关于太阴病的性质，历代争议无多,多属局限性中焦脾虚寒湿证，痛变部位局限于牌，故证候较少阴、厥阴轻浅，较易治愈C关于其治疗，伤寒论中277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏行寒故也，当温之，宜服四逆辈。2”本条对太阴病证的性质、特点与治疗方法作了说明。“自利不渴”为其特点，一则说明本病非热证;二则标明其与少阴下利同属里证，但轻重自是不同。因其病变局限于中焦的脾，尚未波与卜.焦，卜.焦阳气气化基本正常，津液仍可上布，以此与“五六日自利而渴者，屈少阴也，虚故引水自救。”3。，大不相同，少阴阳随利脱，下焦阳气已虚，津不上布，故见口渴，可见，虚

14、寒下利，渴与不渴，作为一把尺子，则表示着病情的轻重。”以其脏有寒故也”指明白太阴病的主要病机在于中焦脾虚寒湿，治“当温之”，即温中放寒，健脾除湿。方“直服四逆辈”，即含亦附f干姜一类的方剂。为何不出详细方药？因太阴病的脾虚寒湿证，其湿邪内阴，改变多端，即可出现呕吐、又可出现下利，更可浸渍肝胆而为发黄，外溢肌肤而为水肿等等，实非一方所能尽治。在“宜服四逆辈”的前提下，呕吐者配以止呕，下利者佐以止利，发黄者伍以退黄，水肿者兼以利水，等等。如此，则既有针对性，又有敏捷性，示人以活法活方，更能切合临床实际。有关太阴病的性质，尽管其多属脾阳不足证，单亦有脾阴不足证，这是值得我们重视的。279条：“本太阳

15、病，医反卜之，因而服满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”295对于本条的性质，历来争议较多，直至今日仍无定论。其实，本条实质，乃是太阴牌阴不足证。本条主证“腹满时痛”，首先定位定经诊断，属中焦病变，若非阳明，即为太阴。观本证一无潮热，乂无谕语，更无口渴、舌红少津等等实热之象，非阳明病，解除了阳明，故日“属太阴也。”然本证太阴阳虚寒湿证相比较，既物下利又无呕吐等寒象，不是牌阳不足证可知。究其性质，脾主大腹，脾阴不足，脾络挛急，则见腹痛。脾不运化，气机不利，则见“腹满时痛”。治当滋脾阴，和中焦，通脾机，舒脾络。方以美率和脾胃，以六两芍药和甘草，酸甘化阴，以滋脾阴，通

16、牌络，缓脾急。用桂枝辛而走窜，通脾络，通牌机，促牌运转，助牌布阴“若大实痛者，脾络淤滞较重，牌机滞而不通，故加大黄二两，意在加强化淤滞、通利牌机作用。待脾阴一豆，脾络一和，脾机一转，腹满时痛自止C但因脾阴不足证终归为虚证，若见方中焦脾胃平素不足者，宜减量投予，故280条接着说：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行芍药大黄者，宜减之，以其人用气弱，易动故也。“295O2.5少阴病：281条：“少阴之为病，脉微、细，但欲寐也。”303文中指出：“少阴病，即表阴证。这是比照太阳病说的，即若证在表，而脉微细，其人但欲寐，即可诊断为少阴病。少阴与太阳均属表证，但病性却一阴一阳相反，少阴治宜寒解与太阳同。”直指少阴为表证，治用汗法，唯恐其对读者的误导作用要远远大于“成无已以内径注伤寒论”。若以麻黄附r细辛汤、麻黄附子甘草汤主治“少阴病，始得之”323、“少阴病，得之二三日323即日少阴病为表证