二级中医医院评审实施方案.docx

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1、沈丘县中医院关于二级中医医院等级评审工作实施细则各科室：为进一步加强医院内涵建设，发挥中医药特色优势，提升医院服务实力和管理水平，更好地满足人们群众对中医药服务的需求，依据国家中医药管理局河南省中医医院等级评审标准及河南省中医管理局关于做好新一轮中医医院等级评审工作的指导看法要求，我院将正式启动二级中医医院等级评审工作，为确保评审工作有序、有效推动，结合我院实际状况，特制定本方案。一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深化实行科学发展观，仔细依据河南省中医医院评审标准、细则及中医药管理局工作要求，注意发挥中医特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗平安

2、、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升，持续推动学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步确立中医医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。二、组织保障1、成立以院长戴晓明同志为组长的二级中医医院等级评审领导小组，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，组长做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运行工作。2、成立二级中医医院等级评审工作办公室，负责等级评审的详细工作，制定全院实施方案、各阶段工作支配和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集

3、整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。3、全院分为行政、医疗、护理、院感、医技、药事、后勤（信息）保障、财务审计（设备）、档案管理、专家自查组等十个工作组开展工作，每组由一名院领导牵头负责，依据河南省中医医院等级评审标准和近几年开展的中医医院管理年活动的要求及专家组督导看法，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。4、各督导工作组、职能部门、各科室要依据医院评审实施方案中各阶段的工作支配和要求，刚好进行部署、落实,加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣扬动员与联络协调工作。5、全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作

4、小组，在科主任和护士长的详细负责下，责任到人，有支配、有步骤地完成本科室的评审达标支配、医院阶段性工作支配及相关资料打算工作。6、各科室须指定一名文字实力强、工作勤奋的人员作为部门或科室资料员。三、目标任务1、顺当通过省中医药管理局对我院二级中医医院的评审验收。2、通过评审达标，进一步明确中医发展方向，发挥中医药特色优势，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进中医院全面、协调、可持续发展。四、工作步骤与要求、宣扬动员、学习实施方案和落实评审标准阶段1、召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作支配和工作要求，成立评审

5、达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将河南省中医医院等级评审标准落实到相关科室责任人。2、各督导工作组、职能科室组织人员仔细学习实施方案、河南省中医医院等级评审标准，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的看法和建议，逐条比对、找出差距、查缺补漏、制定落实方法，迎接等级评审。3、各临床科室重点落实核心医疗制度，落实病历及处方书写规范，加强“三基”培训。4、各医技科室，要仔细依据河南省中医医院等级评审标准和相关法律法规、准入管理的规定，逐条比照、逐条落实。5、等级医院评审办公室要仔细依据河南省中医医院等级评审标准要求，刚好进行回顾性的补充和完善。6、依据评审达标工作的阶段

6、性工作内容，利用宣扬栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣扬，刚好公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参加人人重视的氛围。7、等级评审领导小组、等级评审工作办公室及各督导组、各职能部门结合阶段性工作及详细状况，刚好召开各种会议，探讨分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展状况。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。须要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的看法建议报分管院领导，各督导组、科室、各专业无权放弃任何一个评审项目的分值。、自查打算、自评整改阶段1、各督导工作组、各职能科室依据河南省中医医院等级评审标准及近几年中医管理年活动反馈看法，结合医

7、院详细状况，加大管理力度，依据职能抓好各项工作，每周有工作重点，每周有检查考核。、全面建设医院文化，推行“以人为本”服务理念，建立充分体现中医药文化的医院价值观念体系，建立并不断完善行为规范体系。加强职工职业道德教化和行风建设，弘扬“大医精诚”的传统医德，相关科室记录完善、文档齐全。(2)、严格依法执业，规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，仔细落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，仔细进行排查和调整，杜绝非卫技人员单独执业行为。、仔细落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与平安管理第一责任人，科主任是科室质量与平安管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与平安管理的第一

8、责任人，充分发挥各级管理干部和全院职工的主动性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。(4)、院科两级质量限制小组要充分履行职责，依据河南省中医医院等级评审标准仔细开展相应工作。、加强医患沟通，提高服务质量加强基础医疗护理质量和平安，不断提高沟通技巧，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识。对全院知情告知落实状况进行规范管理，确保知情告知落到实处。(6)、加强重点专科、学科建设，提升技术水平。加大新技术的引进、应用和推广，切实做好科研工作，各专业独立开展的诊疗技术项目达到标准要求。、加强财务管理，改善基础保障设施。仔细依据二级医院财务管理和信息

9、管理的要求，进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，不断优化门诊急诊工作流程，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。、强化培训，提高职工整体素养。仔细落实“三基三严”培训、接着教化培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规学问的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。(9)、开展优质服务和诚信服务，提高服务质量。以爱岗敬业精神和乐于奉献精神规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进服务质量，保证医疗平安，为患者供应优质平安医疗服务。2、各职能科室、临床医技科室比照河南省中医医院等级评审标准，逐项分析

10、，查找存在问题，仔细落实实施支配与详细措施，保证达标。、各科室的评审工作小组要仔细组织实施评审达标工作方案，比照河南省中医医院等级评审标准，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案。、各临床医技科室要仔细执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、中医药特色优势、中医队伍建设、临床科室建设、重点专科建设、岗位职责、核心制度及操作规程的执行，切实依据14个核心制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医疗缺陷和平安管理等状况马上进行补充和完善，各类记录本要书写质量好、有肯定内涵、记录刚好规范，基本反映了

11、科室管理的真实性、连续性和持续性。(3)、各级质量管理组织要充分履行职责，仔细开展质量管理活动，质量管理记录要反映出支配、实施、限制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的限制过程、质量的持续改进过程。(4)、强化“三基三严”培训，加强中医接着教化培训，卫生技术人员“三基考核”及心肺复苏100%达标，每年的考核要有试卷，科室有支配，考核结果有反馈和处理看法。、各督导工作组组长、各职能部门负责人除做好本组、本部门的评审达标工作外，还要负责分管范围内科室、专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。3、各部门、各科室按评审达标工作的实施状况，要有支配的多次组织自查，不断地查漏补缺，必

12、需得到的分值坚决不丢失。4、各职能部门、各科室按河南省中医医院等级评审标准要求，进一步规范、完善各类褥料，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的打算。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、状况分析必需表述精确、数据真实，刚好上报。5、各督导组依据河南省中医医院等级评审标准，由组长亲自带队组织进行三次督导，全面自查，排列名次，重点部门重点整改。6、医院统一组织，邀请省内有关专家，模拟中管局评审方式，进行一次全院性评审达标内审，对医院评审达标工作进行全面考评脸收。7、评审工作办公室收集各小组亮点材料、整理全套评审达标自查资料，报医院评审领导小组批阅。、持续改进、评审迎检阶段1 .依据

13、内审评分状况，持续改进。填写好相关材料报河南省中医评审委员会。2 .改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、干净与温馨，营造医院等级评审的氛围。3 .全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。4 .宣扬组和联络组做好宣扬、接待支配工作，联络人员和接待人员责任到人。五、工作重点及考核落实、评审工作褥料完善和打算工作重点以河南省中医医院等级评事标准为准。各科室要将下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。依据河南省中医医院等级评审标准，须要书面分析材料的必需完善，须要统计数据说明的必需以规范格式打算，须

14、要各部门协作完成的，由医院评审工作办公室协调办理。、对设置账外账、“小金库”、开单提成、收受“红包”、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、运用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种状况实行倒扣分。各督导工作组、各部门、科室要严加管理，加强督导，仔细排查，严禁以上行为发生。、将等级评审达标工作纳入年终的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督导组、职能部门为院级考核单位，科室可依据内部开展状况进行考核。各督导组、职能科室将依据院内实施方案和河南省中医医院等级评审标准加大管理考核力度，刚好进行布置、落实、指导，不定期进行督查。各督导组、职能部门、领导

15、小组办公室统一支配的督查，督查结果必需以书面形式或专题会议形式分析报告，报告要反映出复评达标工作的专项内容与进展状况。各质量委员会的主任委员为评审达标第一责任人，相应的工作报告由其负责上报。、医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未仔细依据评审标准开展工作、资料打算粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。评审达标工作结束后，医院将对工作成果显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰嘉奖；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调岗的重要依据。、评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管院

16、领导负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特别事宜报领导小组确定。评审达标详细工作按河南省中医医院等级评审标准中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。医院等级评审办公室与职能部门签订责任目标书。医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，须要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格依据河南省中医医院等级评审标准和实施方案，结合“三好一满足”活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细微环节做起