低位直肠癌保肛手术后发生吻合口漏原因及处理.docx

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1、低位直肠癌保肛手术后发生吻合口漏缘由及处理1低位直肠癌保肛手术后发生吻合口漏缘由及处理低位直肠癌保肛手术后发生吻合口漏缘由及处理摘要目的：探讨低位直肠癌保肛术后吻合口湘的缘由及合理有效的防治方法。方法：对我院近10年来出现的低位直肠癌全系膜切除低位吻合手术后吻合口海的发生及治疗状况进行回顾性分析。对吻合口漏的患者采纳手术及保守治疗（般前双腔管冲洗引流加肛管引流）。结果：共行低位保肛尸术348例，术后发生吻合口漏11例，吻合口漏的发生率为3.2%.患者的年龄、吻合技术和肿瘤组织学分型与吻合口海的发生无关。而患者的性别、肿瘤的大小与吻合口漏的发生亲密相关（P1.3.3吻合口漏的治疗吻合口漏的处理包

2、括手术治疗和非手术治疗。吻合口漏出现的时间早（手术后3d内），肛指检查证明吻合口漏口直径大于1cm,并且患者伴有全身严峻的感染中毒症状，以及腹膜炎症状较重时则应当立刻实行手术治疗，尤其是未行盆底腹膜重建的患者。本组共有3例患者进行手术治疗，手术方式均采纳Hartmanf-术，手术中离断原吻合口，吻合口远侧肠管封闭，近端肠管拉出行单2管造屡。反复冲洗腹腔，清除腹腔内的污染物。对于吻合口漏出现的时间较晚、全身感染症状较轻的患者，采纳保守治疗方法。详细措施：患者取半坐卧位，从肛门置入肛管引流管，深度以刚过挛缩的外括约肌为宜，23cm,尽量避开吻合口；舐前引流双套管粗管接负压,再经细管持续滴入外用熨方

3、甲硝嘤液（50Om1.溶液中含氯霉素1.25g）冲洗，后应用高渗盐水溶液（3%氯化钠溶液）冲洗以减轻局部的水肿状况，以利于吻合口四周组织的修复；依据肛管引流及瓶前引流液混浊程度调整冲洗液的滴速及液量，留意常常挤压管道，以保持通畅。引流液变清亮时，可渐渐削减冲洗液量，减慢滴注速度，约1周后盆底筋膜渐粘连坚固，引流管腔四周亦形成弹性纤维膜性管道时，即可渐渐向外拔出双腔管，每2口拔1次，每次23cm,直至拔完后，若无异样，再拔除肛管引流。一且发觉从左下腹引出的舐前引流管有混浊粪样物排出，有时夹杂脓血，或采纳其他方法证明为吻合口漏后，马上禁食，赐予全肠外养分（TPN）,并赐予对症、支持等常规处理。行肛

4、门指诊检查明确搂口的大小。选择正确的治疗手段对患者的复原至关重要。1.4统计学方法采纳SPSS统计软件进行数据处理，用2检验各组间的差异性。32结果2.1吻合口漏的缘由分析手术前经过充分的肠道打算，绝大多数患者手术过程顺当，未发生吻合口漏。术后发生吻合口漏11例(3.2%),其中，男性9例，女性2例,年龄4471(61.311.8)岁。组织学分型：高分化腺癌3例,中分化腺癌3例，低分化腺癌4例,黏液腺癌1例，吻合口距肛缘3.27.6(4.31.3)cm,漏口直径0.5r.4(0.90.5)cm。发生吻合口漏时间为术后38(4.93.7)do漏的相关因素分析见表1,患者性别、肿瘤的大小与吻合口漏

5、的发生亲密相关(P0.05)。2.2 吻合口漏的治疗结果经上述方法处理后，11例吻合口漏,患者均痊愈出院，见表2。治疗过程中，11例均有肛门坠胀感，置入肛管引流后，耐受性好，6例出现发热、心率加快、全身无力等症状，其中3例出现下腹部压痛、反跳痛、肌惊慌。以上患者经治疗1周后症状均明显缓解，出院时查体及影像学检查结果均无肛周脓肿、远处脓肿及吻合口狭窄等其他并发症发生。吻合口漏发生至出院时间为1015do3探讨3.1吻合口漏的缘由分析吻合口漏是低位保肛手术后较常见的并发症，运用双吻合器技术行低位保肛手术后吻合口漏的发生率为42.5%6.6%1,而手法吻合术后吻合口漏的发生率为5%10机2。导致吻合

6、口漏的缘由许多，文献报道不同，综合起来有全身因素,如高龄、养分不良、贫血、长期应用激素、糖尿病等，但更重要的缘由为吻合技术欠佳、游离肠管血运障碍、局部张力过大、肠道打算欠佳、感染、吻合口远端梗阻（括约肌痉挛）等。据统计，肿瘤距肛缘越近，即吻合口部位越低，操作越困难，吻合口张力越大，吻合口漏越易发生3。有探讨报道肿瘤的体积越大，吻合口漏的发生率越高。本组统计结果也证明肿瘤超过肠管周长1/2者手术后吻合口漏的发生率要显著增高，分析缘由主要是由于肿痛的体积越大，表明病程越长，肿瘤对患者的消耗也越重；另一方面肿瘤体积越大，越简单造成肠腔狭窄及肠蠕动功能的障碍从而导致肠梗阻。梗阻近端肠管的扩张、肠壁的水

7、肿增厚以及肠腔内残留的粪便这些因素是导致吻合口漏的主要缘由。本组患者中女性患者吻合口痿的发生率较低可能是与女性骨盆较宽大利于手术操作，并且吻合口的张力简单限制有关。2.3 防止吻合口漏发生的措施本组有96%以上的患者未发生吻合口漏，主要是因为实行了综合预防措施，我们认为其中最重要的是留意肠内容的彻底排空，除术前充分的肠道打算（包括无渣饮食，肠道药物打算等），灌肠排空肠内容外，术中的补救措施特别重要。5尤其是对有不全梗阻的患者应当尽量排空残留在梗阻近端肠管的大便，并订正近端肠管的水肿，为吻合创建良好的条件。探讨证明，肠腔内容物的存在以及肠壁水肿是导致吻合口漏的主要缘由。有些已经出现梗阻症状的宜肠

8、癌患者，因为手术前打算的时间短，并不能够彻底清空梗阻近端肠道内积存的粪便，我们在手术中实行补救措施彻底地清空肠腔。详细做法是经阑尾向盲肠腔内插入导尿管并起先对肠腔盥洗，清空结肠肠腔内容物，直到冲洗水清亮为止。只要肠壁无明显水肿及明显的增粗、增厚，就实施一期吻合。手术过程中尽可能地缝合关闭盆腔腹膜，并将吻合口固定在盆腔内。有报道表明，应用闭合器实施双吻合器吻合时，吻合完毕后应当将吻合口远端成角的肠管组织包埋在吻合口内4。有报道认为在实施TME手术时应常规进行横结肠造搂术以预防吻合口漏的发生。本探讨表明，本组患者未进行预防性结肠造搂，吻合口漏的发生率并未增加。笔者不主见行预防性的结肠造搂，一方面由

9、于其增加了患者的创伤，更重要的是我们并未得到有力的证据。有报道5,双吻合器技术的应用使更低位的直肠癌的保肛成为可能，但是这增加了吻合口漏的发生率，分析缘由可能是因为远端肠管运用闭合静离断，再次应用吻合器进行吻合时，部分吻合钉将与闭合钉重叠，影响局部组织愈合；另一方面，经闭合器离断的远端宜肠的两个角无法参加吻6合，此两角因为血运差，是吻合口漏的易发部位，对此在吻合完成后，应健合包理两个外角并加固缝合吻合口。2.4 吻合口漏的治疗正确选择吻合口漏的处理方法对患者的复原效果至关重要。我们认为吻合口漏出现的时间以及患者的全身症状的轻重是确定是否进行手术的关键因素。因为再次手术不仅创伤大、费用高，而且患

10、者还将遭遇手术前所不愿接受的结肠造搂术。传统吻合口漏的手术方式主要有转流性结肠或回肠造搂术6。本组实行手术治疗的3例患者出现吻合口漏的时间均在手术后3d内，并且患者全身的感染症状特别严峻，我们均采纳Hartman手术。患者手术后均顺当夏原。与其他报道一样，大部分吻合漏的患者均能够通过保守的治疗而治愈。目前国内外报道的保守方法主要为舐前引流管负压吸引7。而我们采纳了肛管引流加瓶前双腔管冲洗引流治疗方法。该方法的优点是：刚好引流出肠腔内的积气和积液以减低肠腔内压力；通过怅前双腔管冲洗漏口四周，刚好地将漏出的污物稀释并引流出体外，以减轻局部的感染状况。经过该方法治疗，患者全身的感染症状快速改善，8例

11、患者均在治疗后15d之内痊愈出院。随着手术技术的进步，宜肠癌保肛手术的适应证会进一步扩大，患者的生存质量也会大大地提高。与此同时，防治吻合口漏的任务也越显艰难。分析吻合1.1.漏发生的相关因素7并有针对性地实行措施是今后的努力方向。我们正在进行对较晚期的直肠癌患者先实施新协助放化疗，待痫体缩小、肿痛降期后再手术的方案。这样不但可以提高患者保肛率，同时还有望削减吻合口漏的发生。参考文献1.Car1.sonE,Sch1.ichtingE,Gu1.dvogI,eta1.Effectofintroductionoftota1.mesorecta1.excisionforthetreatmentofre

12、cta1.cancerJ.BrJSurg11998,85(4):526.2MachadoM,Ha1.1.book0,Go1.dmanS,eta1.Defunctioningstomain1.owanteriorresectionwithco1.onicpouchforrecta1.cancerJ.DisCo1.onRectum,2002,45(7):940.3杨全德，谭阳.全直肠系膜切除术治疗直肠癌J.中国医药导报,2006,3(29):48.4董新舒,赵鹏，高登群,等.双吻合器技术在宜肠癌低位前切除术中的应用及并发症分析J.中华普外科杂志,2002,17(2):281.5赵广法,师英强,莫善

13、兢.宜肠全系膜切除术后吻口漏的危急因素分析和对策J.肿瘤,2004,24(6):595.6杨宝宏，杨进策陈晓策直肠癌26例诊断分析J.中国医药导报，2007,4(17):111.87Rodriguez-RamirezSE,UribeA,Ruiz-GarciaEB,eta1.Riskfactorsforanastomotic1.eakageafterpreoperativechemoradiationtherapyand1.owanteriorresectionwithtota1.mesorecta1excisionfor1.oca1.Iyadvancedrecta1.cancerJ.RevInvestC1.in,2006,58(3):204-210.(收稿日期：2007-11-09)本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文