2024版八大作业许可证模板（作业票）丨附填写说明 word版.docx

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1、八大安全作业票模板2024-01-01附录1动火安全作业票填写模板Jft号：DH2024042102作业申谛单位甲戴车间作业申请时间2024年4月21日8时8分作业内容增加压力表动火地点及动火部位合成35置二层E101冷却水管线入口动火级别4ta-tan二极口动火方式电焊、气81动火人及证书f号刘XX,T4100319720B01xx作业单位XXXX公司作业负费人邓XX气体取样分析时间4月21日8时18分月日阿分月日阿分代安性气体甲帮分析给果小EIOI冷却水管tft入口及电焊机用S）Iof）检am据为0分析人李X*关联的其也特坎作业及安全作业票箱号临时期电、卤松抽堵作业风险辨识结果触电,火灾爆

2、炸、灼伤动火作业实施时间自2024年4月21日8时45分至2024年4月21日12时10分止序号安全措施是否涉及确认人I动火设备内85构件清理干净,蒸汽吹扫或水洗合格,达到动火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，S（）块，未果取水封或仅关闭阔门的方式代替=板V3动火点周囹的下水井、t漏、堆沟、电缆沟等已清除易燃:物，井已采取需36、锵沙、水封等手段进行隔黑4油气储区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油堤不同时进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞液措施,作业人员应饵城必要的个体防护照备X6在有可燃物构件和使用可燃物僦防腐内村的设备内部动火作业.已采取防火隔绝精拣7乙快气瓶直立放置.已采取

3、防倾倒楷能并安装防回火袋管；乙换气瓶,筮.气瓶与火源间的距诙不应小于10m,两气瓶相互间距不应小于5m8现场配备灭火*）台,灭火整）块,消防蒸汽带或消防水带（）V）电焊机所处位M已考虑防火防爆荽求，且已BIifc建地V10动火点周明规定更高内没有易燃易爆化学品的装卸，持放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业、I1.动火点30e内垂空间未抑放可慰气体；15G内击H空间未撑放可他港体；IOG货囹内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或愦漆等作业.10G范凰内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控指S1.交叉作业已明协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检游仪已配备到位14

4、IE缶的摄录设名已到位，且防组级别满足安全要求X15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四冏已设立警戒区16其他安全措施：无索制人!x安全交底人XXX接受文底人XXX（作叠人员）监护人XX作业负责人意见同型作业,签字IXXX（作业负贵人）2024年4月21日8时20分所在单位意见同意作业.签字：XXX（车问有关人员:2024年4月21日8时22分安全管理SS门意见同隹作业.筌字：XXX（安全部看关人员）2024年4月21日8时25分动火由批人意见同意作U1.转字，（主管副段是理或副厂长）2024年4月21日8时30分动火前，岗位当班班长驻票情况安全措施到位，已经验票.或字I（当班段长

5、）2024年421日8时40分完工验收动火作业已完成,作业现场已清理答字；X（车间人员、作业人员）2024年4月21日12时2。分:SX；0?404010t作业申请单位甲解车间作业申请时间2024年4月1日8时20分受限空间名称XX装置一层20号反应釜受限空间内原有介质名称含不料港作业内容检修搅拌紫叶作业单位XX化建作业负责人XXX作业人XXX监护人XXX关莪的其他特殊作业及安全作业票蜗号施时用电ID202408102、55板抽堵作业M20240102W.风险辨识结果中毒至息，触电，火灾爆炸气体分析分析JB目有毒右害气体名称可燃名气体尔笈气含（体积分数）取择分析时间分析部位分析人HjS笨甲烷合

6、格标准XXX19.5%-21%分析数据XXX214月1日8:40釜内上,中、下部KXX作业实施时间臼2024年4月1日9时0分至2024年4月H日14时30分止序号安全指施是否涔及他认人1盛装过有毒、可燃物料的受跟空间，所有与受跟空间有联系的闭门、管线已加百45隔离，井落实日板贡任人，未采用水封或关闭网门代替匕板J2盛装过有出、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮V3设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要网采用强制通风或IR败隔绝式呼吸防护妾备，不应采用宜接泄入加气或富融空气的方法补充融4转动iQ1fr已切断电源,电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌5受限空间内部已

7、具缶进入作业条件，易燃易爆物料容圈内作业.作业人员未采用非防爆工具.手拾电动工具符合作业安全要求6受跟空间迸出口通道畅通，无阻隔人员进出的障田物7需装过可燃有毒溶体,气体的受限空间，己分析其中的可燃、有薄有卷气体和氢气含量,且在安全范圉内8存在大量扬尘的设备已停止扬尘X9用于连坡检测的移动式可燃.有毒气体氢气检测仪已配符到位10作业人员已胤贼必要的个体防妒袋备.漕除受RI空向内存在的危险因素V11已配备作业应急设施：消防找材O、孜强迩O.气防装备O.盛行腐蚀性介质的容作业现场已配也应息用冲洗水12受限空间内作业已配备通信设备X13受限空间出入口四周已设立警戒区14R傩相关特殊作或已办理相应安全

8、作业票15R他安全指旅I无婵制人：三全交位人接受交底人作业负费人意见同意作业.签字I（作业负责人）2024年4月1日8时45分所在单位意见同意作业.答字：（车间有关人员）2024年4月1日8时50分完工的收受限空间作业已完成.签字r（车间人员、作业人员）2024年4月1日14时40编号：由2024MOIOI申请如i甲解车间作业单位甲髀车间作业类别口堵Si松口抽盲板设备管道名称管道参数盲板续数实际作业开始时间介质送度压力材后规格垢号液国储X1.顶部进料管清碱25CHtS嫉铜DNeO001*4月1日9时30分肓标位图（可另PH图）及笫号：可在后面对上图纸据别人：（年间人员）4月1日9时。分作业负制

9、人XXX作业人XXX监护人XXX关联的其他特殊作业及安全作业票明号动火作业（切割陡蚀螺栓）DH2024040101风险辨识结黑灼伤，火灾爆炸.序号安全捐施是否港及确认人1在管道，设备上作业时，降低系统压力，作业点应为就任或E正压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿越适合的个体防妒装备3火灾爆炸危险场所.作业人员穿防静电工作服工作我；作业时使用防爆灯具和防烟工具4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30E内无其他动火作业X5在强腐读性介质的管道、设备上作或时，作业人员已果取防止酸1化学灼伤的指胞6介质温度较高，可能造成烫伤的情况下，作业人员已果取防烫措施X7介法温度较低,可能造成人员

10、冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤楮蜿X8同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业9只他相关特殊作业已办理相应安全作业票10作业现场四周已设警戒区11其他安全措施：作叠Itt确认液驳愉送泵已停运.出口卿己关的.蜗制人I安全交底人接受交展人作业负责人雅见同意作业.签字：（作业负责人2024菜4月1日9时20分所在单位意见同意作业，签字：（车间有关人员）2024年4月1日9时21分完工肱收盲板擒堵作业已完成.芸字；（车间人员作业人员）2024年4月1日12时。分编号：GC2024M0102作业申请单位维修车间作业申请时间2024年4月1日9时30分作业地点甲鼻车间管道架（XX装置东窝）作业内

11、容拆除应弃氮气管姣作业高度Xm高处作业级别XSS作业坦位XX化建监护人XXX作业人XXX作业负费人XXX关联的其他特殊作业及安全作业票给号动火作业DH2024040101风险柝识结果高位坠落、灼伤,火灾爆珠作业实施时间白2024年4月1日10时0分至2024年4月1日17时30分止序号安全措施是否涉及嬴认人1作业人员身体条件符合要求?作业人员着装符合作业要求3作业人员佩IE符合标准要求的安全彷、安全带，有可能散发有叁气体的场所携带正压式空气呼吸密或面干缶用4作业人员携带有工具袋及安全照5现场播设的脚手架、防护网.困栏符合安全规定6琏百分层作业中间有隔离设施7悌子、绳子符合安全规定8轻型栩的承承

12、梁、柱健承以作业过程最大负荷的要求X9作业人员在不承重物处作业所搭设的承蹙板玲定牢固10采光、夜间作业照明符合作业要求X1130B以上高处作业时,作业人员已配备遹信.联珞工具X12作业现场四周已设警戒区13露天作业，风力满足作业安全要求14R他相关特殊作业已办理相应安全作业嘉15R他安全指第：携用便携式气体检测仪，俄制人：安全文底人接受交底人作业负责人意见同意作业.签字I（作业负责人）2024年4月1日9时40分所在单位意见同意作业，签字：（车间有关人员）2024年4月1日9时45分南核部门意见同意作业.签字：（专业管理部门有关人员）2024年4月1日9时47分审批部门意见同意作业，签字：（主管厂长或总工楞师）2024年4月1日9时50分完工聆收.51.zT-r,-.z答字：（车间人员、作业人员）2024年4月1日17时35分编号IDZ022040102作业申浦单位甲曲车间作业单位XX化湿作业申演呵问2024年4月1日9时0吊滨地点合成茸南侧吊具名称汽车吊吊物内容换热器封头吊装作业人XXX司索人XXX监护人XXX指挥人员XXX吊物质M及作业极别3t.Q风除卷设结果物体打击起更伤方.3E辆伤害.作业实施时间自2024年4月1日10时。分至2024年4月1日12时30分止序号安全措施是否涉及确认人1一、二级吊装作业已自制吊装作业方案，已经伟登批准；吊装物体形状复杂、