二级医院评审需要材料目录.docx

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1、E9五部分第*材料EixrmI、医院质量与平安管理委员会2、医院质量管抻蛾织架构图3、医疗质量与医疗平安管理和持续改进方案4.医院质猫管理委员会蛆做体系：医院质出与平安管理委员会（成员及职资）医疗质显与平安管理委员会（成员及职所）药事管理与药物治疗学委员会（成员及耿贵）医院感染管理委员会（成员及职布）病案管理委员会（成员及职责）输血管理委员会（成员及职责）护理质信管理委员会5.质Ift与平安组织总会每年至少一次会议.有记录.6、4项里.各自好年至少两次会议，有记录1、医务科质疑与平安管理工作支配及考核方案8、护理部质量与平安管理工作支配及考核方案9、医疗质累管理和持续改进实施方案及制度、考核标

2、准、考核方法、质量指标10,医疗质瑜管理考核体系和管理流程IK医疗面Jit考核记录12.医疗质量关键环节管理标准与措施（紧急重患者管理、眼手术期管理、输血与约物管理、有创诊疗操作）13、重点部门的管理标准与措施（急诊室、手术室、内窥镜空、Hi正病房、产房、新生儿病房）14、12-13的定期检查与分析、反馈.改进措施15.完善的医院质量管理制度规章16,各专业临床技术操作现危和临床诊疗指南17、16的培训记录18、三法培训及考核制度19、有三基培训的内容和培训支配20,医疔风险管理方案：识别评估分析处理21、医院防范医疗风险的相关教化与培训22、有医疗风险防范相关制度（发）23、全员质量与平安教

3、化和培训，依据年度质睫与平安管理目标,制定教化培训支配，有记录24.有医疗质量限制、平安管理信息数据库.为质Ift管理供应依据25、有医疗技术管理制度26、有医院医疗技术分类竹目，包括而风险珍疗技术书目27、有医疗技术临床应用追踪管理28、有完整的医疗技术管理档案材料29、有医疗技术风险处置与损害处置预案3（）、有新技术、新项门准入管理制度31、有临床科研项目中运用医疗技术的相关管理制度与审批程序32、有实施手术、麻醉、介入、腔境诊疗等高风险技术操作的卫生技术人仍实行授权的管理制度与审批程序。33、有诊疗技术资格许可授权考评级税34,有临床路径管理委员会35.临床路径指导评价小纲36、外科10

4、个病种县医院版临床路径37,有临床路径开发与实施的规划和相关制度38、有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种出目,有临床路径文本和单病种质最管理标准.39.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序10,有对执行“峪床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序.至少满足本标准第七垄有关需测指标要求。41、对执行“临床路径”的病例,有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并旋等指标列入监测范附的规定与程序，42、对执行临床路径管理相关的医务人员利忠省进行满足度调有。43、有单病种侦此指标信息分账，44、有对患者病情评砧管理制度、操作规范与程序至少包括：患者就情怦

5、估的用点范困、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等.45、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训.16,医院及科空规范运用与管理的物的相美制度。47,抗菌药物临床应用指导B1.则发）18,有肠道外养分疗法的规范或指南.（发）19、激素类药物与血液制剂的运用指南或规范50、激素类药物与由液制剂评价用药状况记录51,有院内会诊管理相关制度与流程，包括：公珍医师资质与贵任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。52、有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：木院医师外出会诊、会诊医师资质与所任.53疑难、取危病例探讨制度（发）51、有住院患者出院后的随访制度流程，并落实55、各科室质盘与

6、平安指标56、有稠历书写基本规范与住院病历质加监控管理规定.（发）57、有院科两级病历质控人员定期开展质控活动.有记录O58、对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求.59、有缩短平均住院日的详细措施，60,住院时间超过30天患者的管理与评价制度（发）61,有医院感染预防与限制相关娓章制度和工作规范.62、卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南试行）”有空套执行制度与流程63、有“住院患者的各类膈食适应症和脂食应用原则”四章五.分a材料科1、科室质量与平安管理小祖2、科室质砒与平安管理工作支配3、科室质量与平安管理制度4、科室质修与平安管理记录5、刚好填写科主任手册从一月起先填写6、要有

7、科室一般的各项狒案防控、院感、护理、平安用药管埋、临床路径、单病种质豉管理等）工作职费、流程、工作记录、学习.培训、考核记录7、依据医院质量管理指标，有科室层面的医疗管理、鲂量工作指标、考核奖惩方法等.8、科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）支配相关学习。9、科室人员熟知医院制度,科室支配学习,抽考有记录，熟知各项核心制傻并落实在临床工作中。10.科室要打算专业临床技术悚作规他和临床诊疗指南（统一下发）并刚好更新与本专业相关的各种指利II、要有相关指南的培训学习记录业务学习）12、科室对不同层次专业人员制定“三基”培训的内容、要求、虫点和培训支配。13、科室有专人负贲“三基”

8、培训及考核14、有科室考核组15、科室有各种应急预案、相关学习记录16、科室“十大平安目标”,管理、学习、落实状况记录.17,防范医疗风险的相关教化与培训：科室要支配培训、学习并记录。18,有医疗风险防莅相关制度（发）19.全员质量与平安教化和培训,科室年支配里要有相关内容，有培训支配，科室要有的学习培训记录20、科室打算好临床路径的资料夹相关内容21.定期总结上报依据状况支配科室学习、路径培训、改诳措施、新增路径病种等，有学习培训工作记录22,科室路径管理小组23、有患者病情评估管理制度、操作规范与程序，仔细落实三级查房制度.刚好书写病程记录24、评估医师必需具有医师资格。25、对医务人员进

9、行患齐病情评估的相关培训，科室业务学习培训,有记录26,有各项检杳知情同意制度及知情同意书27、医院及科室规范运用与管埋药物的相关制度.（发）28、应用激於类药物与血液制剂的符合运用指南或规范，并有签字同意书。29、各级医师岗位职贲、三级查房落实30,主诊医师负货制度31、出院忠拧有出院小结.主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一样.32、由科主任、护士长与具缶资质的人员组成旗量与平安管理小批.33、质量与平安管理小姐工作职责、工作支配和工作记录34,进行质比与平安管理培训与教化，学习内容，有记录35、科主任手册36、各科室质量与平安指标：疗、参与医院及科室病历书写三基培训I.考核记录、成果38、有病历侦控记录。39、住院时间超过30天患者的管埋与评价制度（发）40、新生儿病室内各种仪潺的管理制度、操作流程，11常维护、修理记录