2024破裂颅内动脉瘤临床管理指南（全文）.docx

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1、如24破和）（内动脉痛/床管理指南（全文）动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）严重危害我国人民健康。aSAH患者的预后差，其病死率可高达50%,是我国一个严峻的公共卫生问题。关于aSAH的临床评估、外科处理策略和围手术期管理是临床管理的重要组成部分。本临床管理指南的绕aSAH的流行病学、临床影像诊断、预后评价、治疗策略及选择、麻醉管理、围手术期护理和特殊人群aSAH管理建议等方面，共形成112条推荐意见，旨在为临床医师、其他相关专业人员提供实用的临床指导建议。二、aSAH的自然史和结局推荐意见1：对于aSAH患者，建议使用已验证的临床地表，例如Hunt-Hess分级或世界神经外科学会联合会（WF

2、NS）分级，以准确评估初始病情严重度并预测其预后。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见2：对于病情严重（高分级）的aSAH患者，在与家属详细交代预后后，可以考虑采用治疗动脉册的手段以期改善患者的预后。（2a级推荐，B-NR级证据,OP）推荐意见3：对于高龄的aSAH患者，在与家属详细交代预后后，可以考虑实施动脉瘤治疗以提升生存率和改善预后。（2a级推荐，B-NR级证据，OP)推荐意见4：对于aSAH患者，若在治疗之后生命体征仍不稳定，且存在不可逆神经损伤的明确证据，可以认为针对动脉痛治疗是无效的C（3级推荐，无益，B-NR级证据,OP）三、aSAH的临床表现与诊断推荐意见5:对于突发刷烈

3、头痛患者，建议及时进行诊断性检杳和评估，以诊断/排除aSAH。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见6:对于突发剧烈头痛患者，若症状持续时间6h或出现新发神经功能障碍，应当进行头部CT平扫检杳，如果aSAH阴性，则进行腰椎穿剌以诊断/排除aSAH。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见7：对于突发剧烈头痛患者，若症状持续时间6h旦没有新发神经功能缺损，可以完善头部CT平扫，并由影像科医师或神经外科专科医师判读后诊断/排除aSAH。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见8：对于没有新发神经功能障碍的突发剧烈头痛患者，可使用渥太华aSAH规则鉴别高风险aSAH患者。（2b级推荐，B-

4、NR级证据，OP)推荐意见9:CT血管造影（CTA）具有良好的灵敏度和特异度，可作为aSAH辅助检查的泞选，但其对直径v3mm的颅内动脉瘤及其周困血管灵敬度不高，易漏诊。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见10：数字减影血管造影（DSA）是诊断aSAH的“金标准”，且对最大直径3mm的微小勖脉瘤及其周的小血管的显影有更高的灵敏度,故对于CTA检杳未明确aSAH病因的患者，推荐进行DSA检查。（2a级推荐，B-NR级证据,OP）推荐意见11：对于确诊为动脉痴破裂导致的蛛网膜下腔出血患者，DSA可作为确定动脉癌干颈的最佳策略（2a级推荐，B-NR级证据，OP）对于所有疑似aSAH的患者，早

5、期进行CT平扫至关重要，尤其是在症状发作后6h内。头颅CT可以提供关于出血St和分布的直接证据，有助于初步定位潜在的破裂动脉瘤。当初始CT扫描结果不明确或无法排除aSAH时，CTA作为第二线诊断工具，可以提供动脉瘤大小和形态的详细信息。CTA的优势在于速度快、广泛应用，且对大动脉痛的检出率高。然而，对于3mm的动脉痫的灵敏度较低。同时建议在行CTA检查时可以同时进行CT灌注检查（CTP）,彳i利于判断早期脑缺血状态及预测预后。如果CTA结果不确定或患者有更高风险的临床表现，则应考虑DSAuDSA是评估脑血管解剖结构的金标准，可用于确定动脉瘤干预的最佳策略，尤其是在评估小动脉痂和复杂血管结构时，

6、其灵敏度和特异度均优于CTA。在CT未能确诊aSAH的情况F,腰椎穿刺是确诊aSAH的重要辅助检查之一。通过检测脑脊液中是否有血液或含铁血黄素以明确有无aSAH。医师应根据患者的临床表现、病史以及初始检杳结果来制定个体化的诊断流程。非典型表现如主要以颈痛、晕厥、癫痫发作或新发局部神经功能缺失的患者，即使CT未见aSAH,也应进一步进行CTA、DSA或腰椎穿刺等检查。四、aSAH的术前管理推荐意见12：应让患者卧床休息，保持大便通畅，监测出入破。（1级推荐，C-Eo级证据,OP）推荐意见13：对于剧烈头痛躁动患者应予以镇痛镇静治疗（镇痛药物首选对乙酰氨基酚）。（1级推荐，C-Eo级证据，OP）推

7、荐意见14：应使用统一敬表评估患者病情严重程度，若患者病情复杂或首诊医院不具备处理条件时，应尽快转运至上级医院，（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见15：对于格拉斯哥昏迷（GCS）评分9分、HUnt-HeSS分级IV级和V级、癫痫持续状态、P260mmHg（mmHg=0.133kPa）、呼吸频率40次/min、急性左心衰伴肺水肿的患者应行气管插管，保持呼吸道通畅。（1级推荐,B-NR级证据,OP）推荐意见16:注意监测血压，应根据患者既往血压水平和病情制定个体化降压方案。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见17：对GCS评分9分、Hunt-HessIV-V级、m级合并脑积水的患者应

8、进行颅内压监测，颅内乐应维持在20mmHg。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见18:建议结合多项指标进行血容量评估，其中最简单可靠的指标是出入Gt和患者的体征表现。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见19:监测患者血红蛋白、电解质、血糖及体温，确保这些指标控制在正常范围之内是合理的；对于危重患者建议行心电监护及监测肌钙蛋白、脑利钠肽等指标C（2a级推荐，B-NR级证据，OP）五、预防aSAH后再出血的医学措施推荐意见20：为了预防aSAH患者再出血，应保持安静，尽出避免有创检杳.（2a级推荐，C-Eo级证据，OP）推荐意见21:为了预防再出血，应进行适当的镇痛和镇静。（2a级推

9、荐,C-EO级证据，OP）推荐意见22:对于未行手术治疗的aSAH患者，建议定期监测血压并使用短效药物控制血压，避免严重的低血压、高血压和血压变异性。（1级推荐，C-EO级证据，OP）推荐意见23:轻/中度的高血乐患者收缩压控制在16OmmHg以下是合理的.（2a级推荐，B-NR,OP）推荐意见24：目前不推荐通过药物减少再出血而改善预后。（3级推荐，无益，A级证据，OP）推荐意见25:抗纤维蛋白溶解药物（如氨甲环酸或叁基己酸）不能提高患者的总体预后。（3级推荐，无益，B-NR级证据，OP）推荐意见26:出血后可考虑短时间（v72h）使用抗纤维浅白溶解药物以降低早期再出血的发生概率，对于应用抗

10、纤维蛋白溶解药物的患者建议进行深静脉血栓监测，以避免血栓事件的发生。（2a级推荐，B-NR级证据，OP)推荐意见27：在接受抗凝药物治疗的aSAH患者中，应使用适当的逆转药物进行紧急抗凝逆转，以防止再出血O（1级推荐，C-EO级证据，OP）推荐意见28：可以考虑将醋酸去氨加压素（DDAVP）作为aSAH患者紧急药物止血的一线治疗。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见29:除特殊临床情况下，目前尚无证据支持aSAH患者需要使用重组凝血因子Wa预防再出血。（3级推荐，无益，C-EO级证据，OP）六、破裂脑勖脉痛的手术治疗及血管内治疗方法推荐意见30:aSAH患者应在出现症状后尽早进行手术闭

11、塞破裂的动脉痛，最好在发病24h进行，以改善预后。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见31:对于Hunt-Hcss分级WV级或WFNS分级WV级的患者，经重症监护治疗后，如果病情分级好转，建议尽快进行外科干预。（2a级推荐，C-Eo级证据,OP）推荐意见32：对于病情危急，如发生脑疝、颅内巨大血肿的患者，即使尚未行DSA确诊，也可在排除相关手术禁忌后，行急诊开颅探查，根据术中情况及CTA结果决定是否行去骨解减压术、动脉瘤夹闭术等。（1级推荐，C-Eo级证据，OP）推荐意见33:对于aSAH患者，初次治疗应完全闭塞破裂动脉痛，以减少再出血和再治疗的风险。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推

12、荐意见34：对于急性期无法通过夹闭或单纯弹簧圈栓塞完全闭塞破裂动脉瘤的aSAH患者，部分闭塞破裂部位以防止再出血，待患者病情平稳后再行治疗是合理的.（2a级推荐，C-EO级证据，OP）推荐意见35:对于病情低分级（HUnt-HeSS分级Im级或WFNS分级1m级）前循环破裂动脉痢（R1.A）的患者，行外科夹闭与介入栓塞治疗均有益于患者（1级推荐，A级证据，OP）,具体治疗方式的选择需综合考虑。（I级推荐，C-EO级证据，OP）推荐意见36:对重症、老年、椎-基底动脉的破裂颅内动脉痛患者，倾向于首选介入栓塞治疗。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见37：对于合并有明显占位效应的破裂颅内动脉

13、瘤所致血肿（出血H50m1.）,尤其是R1.A患者，推荐行开澳手术治疗。（1级推荐，B-NR级证据,OP）推荐意见38:对于年轻、宽颈动脉痛、动脉瘤体发出分支血管、大脑中动脉分叉部位动脉瘤患者，可首选开颅夹闭，若患者存在合并血肿可同期开颅清除血肿。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见39:若条件允许，对于复杂动脉瘤患者或后一循环动脉瘤破裂合并血肿患者可考虑豆合手术治疗。（2a级推荐，C-1.D级证据，CP）推荐意见40:对于因宽颈动脉瘤破裂而无法进行手术夹闭或单纯弹簧圈栓塞的aSAH患者，支架辅助栓塞或血流导向装置治疗可以降低再出血的风险。（2a级推荐，C-1.D级证据，OP）推荐意见

14、41：对于血泡样动脉痛破裂引起的aSAH患者，相较于弹簧圈栓塞或动脉瘤夹闭术，使用血流导向装置可能是一个有效的治疗方案.（2a级推荐，C-1.D级证据，CP）推荐意见42：对于囊状动脉瘤破裂引起的aSAH患者，可进行单纯弹簧圈栓塞或开愦夹闭，不建议支架或血流导向装置。（3级推荐，无益，B-NR级证据,OP）处理时机：对于aSAH应尽肽及时处理，最佳时间为发病后24h时内，早期手术有助于改善患者张后。目前破裂陵内动脉瘤的外科治疗主要包括开颅手术治疗、血管内治疗及复合手术三种方式。研究显示，相较于中期（4Tc）d）或晚期（11-14d）手术，患者在出血发生后的最初03d内接受手术，其病死率和功能障

15、碍程度较低。这表明在出血后尽快进行手术可能会带来更好的治疗效果。有研究显示，与发病后超过24h相比，24h内进行治疗的效果更佳。然而，目前的研究尚未证明在2472h之间进行治疗与24h内治疗之间患者受益存在显著差异。对于不同临床分级的治疗建议方所不同。例如，对于HUnt-HeSS分级IV级的患者，当无明确的手术治疗指征时，应暂时进行保守治疗，待症状缓解病情稳定后再考虑手术干预。而对于HUnt-HeSS分级V级的患者，则建议进行密切的生命体征监测和保守观察，手术对此类患者的获益较低。在紧急情况下急诊手术可能是必要的（比如出现脑疝或M内巨大血肿时）.即使未进行DSA确诊，在排除手术禁忌后，也可以考

16、虑进行急诊开颅探查。具体手术方法可以根据术中探查结果或CT、CTA的结果来确定。七、aSAH患者的术中麻醉管理推荐意见43：对于aSAH患者，术中使用甘露酹或船参盐水可有效降低陨内压和脑水肿。（2a级推荐,B-R级证据,OP）推荐意见44:对于aSAH患者，麻醉目标应包括尽量减少术后疼痛、恶心和呕吐。（2a级推荐，B-NR级证据，CP）推荐意见45：在aSAH患者中，动脉痛术中预防高血糖和低血糖是合理的，可改善转归。（2a级推荐,B-NR级证据,OP）推荐意见46：对于aSAH合并破裂动脉瘤的患者，术中频繁监测和控制血压是合理的，以防止缺血和再破裂C（2a级推荐，C-1.D级证据，OP）推荐意见47:对于aSAH患者，术中神经监测可合理指导麻醉和手术管理。（2b级推荐，