2024缺血性卒中患者心房颤动筛查及相关二级预防研究进展（全文）.docx

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1、2024缺血性卒中患者心房懒动筛杳及相关二级预防研究进展（全文）摘要:缺血性卒中具有高患病率、病死率、复发率的特点.心房颤动（简称“房蝴”）是成人最常见的心律失常,可显著增加缺血性卒中发生及红发风险。作者对缺血性卒中患者房颤筛查及房颤负荷、房儆标志物与缺血性卒中的关系进行综述,阐述了相关的二级预防策略,以期为临床医师早期筛查房嵌,预防患者卒中复发提供一定帮助.缺血性卒中是全球范围内致残和致死的主要疾病之一,具有高患病率、复发率、病死率的特点U-2.心房颤动（简称“房颜”）是成人最常见的心律失常,可造成左心房血流减慢,血液淤滞于左心耳处,易形成血栓,显著增加缺血性卒中的发生风险。房所致缺血性卒中

2、占全部缺血性卒中的20%30%,相较于其他病因,房颤所致缺血性卒中症状更重、预后更差3-5伴房面的缺血性卒中患者卒中年复发率为2%15%,明显高于不伴房颜的卒中患者6.对缺血性卒中患者进行房颜筛查,早期发现和预防方助于降低卒中红发风险7-8.笔者对缺血性卒中患者房画筛查及房颤负荷、房颤标志物与缺血性卒中的关系和相关的二级预防等内容进行了综述,以期为临床房颇筛查和缺血性卒中宏发的预防提供一定帮助。1缺血性卒中患者房颤筛查心电监测是筛查缺血性卒中患者房的的常用方法,常用的装置包括12导联体表心电图、2472h动态心电图、体外心电记录仪及置入式心电监测仪(insertab1.ecardiacmoni

3、tor,ICM)等9，房颤具有无症状性、阵发性的特点,延长心电监测时间可提高房颤的诊断率,一般认为检测时间越长,检出率越高9。1.1隐源性卒中患者房徽筛查经全面检查仍未明确病因的缺血性卒中为隙源性卒中,房儆可能是其潜在病因1。多项大型临床研究支持在隐源性卒中患者中使用长程心电监测以识别隐匿性房阙1。-13.Miyazaki等14研究对206例随源性卒中患者进行7d房颜监测,其中14例(6.8%)患者检出房颤.在一项隐源性卒中与房颤关系的随机对照研究中,572例隐源性卒中患者随机分配至30dK程心电监测组(试验组)和常规24h心电监测组(对照组),结果显.示,试验组中有161.%(45280)的

4、患者检出房颜,而对照组中仅32%(9277)的患者检出房颇0.另一项除源性卒中与潜在房颤关系的随机对照研究将441例隐源性卒中患者随机分为两组,分别行ICM随访和常规随访,12个月后,ICM随访组124%(29例)的患者检出房颤,而常规随访组仅2.0%(4例)的患者检出房颤11。一项前瞻性队列研究纳入了259例隐源性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者,在12个月的ICM监测期间,28.6%(74例)的患者检出房颤12.筛杳目前关于缺血性卒中患者房儆筛查的大型临床研究主要集中于隐源性卒中患者,但在明确病因的缺血性卒中患者中仍存在一部分患者合并隐匿性房蚓15.Grond等16对1135例急性缺血

5、性卒中(acuteischemicStrOke,AIS)或T1.A患者行72h心电监测,共4.3%(49例)的患者检出房颜,这些患者在急性卒中Org1.0172治疗试验(tria1.ofOrg10172inacutestroketreatment,ToAST)病因分型中平均分布.Rabinstein等17研究对隐源性卒中和明确病因的缺血性卒中患者进行连续3周的心电监测,25%(16/64)的隐源性卒中患者和14%(964)明确病因的卒中患者检测到房颜,而在65岁及以上的患者中,两组患者房颤检出率相似(隐源性卒中患者为27%,明确病因的卒中为25%)一项随机对照研究将大血管和小血管疾病所致的49

6、2例AIS患者随机分为ICM监测组(242例)和标准诊疗组(250例),12个月后,ICM监测蛆房颤检出率显著高于标准诊疗组(12.1%比1.8%;HR=7.4,95%CI:2.621.3,P5.8mg1.(HR=1.69,95%CI:1.312.18,P4.0ng1.(HR=2.49,95%CI:1.873.30,P=O0001)与房颤患者血栓栓塞风险升高显著相关.3.2 心电图标志物心电图的P波代表心房除极过程,反映了心房的电活动,V1.导联P波终末电势(P-WaVetermina1.forcein1.eadVI,PTFV1)、P波持续时间等参数均与房颤相关36.Kame1.等37纳入了来

7、自社区动脉粥样硬化风险研究的14542名参与者,对于PTFV1.与缺血性卒中关系的评估结果显示,PTFV1.4000V-ms与非腔隙性卒中的发生独立相关(HR=1.49,95%CI:1.072.07).JUng等38研究连续纳入了125例隐源性卒中患者,其中32例(25.6%)患者新诊断为房颜,平均随访(1.608)年,共22例(17.6%)患者卒中更发,心电图P波持续时间135ms是房颤检出(OR=3.883,95%CI:1.33111.327,P=0.002)和卒中g发(aOR=2.756,95%CI:1.0617.161,P=0037)的预测因素。3.3 影像学标志物房颁的发病机制与左心

8、房重构密切相关,左心房扩大是房嵌患者发生或更发缺血性卒中的预测因素39-40。一项纳入了8159例房颤患者的研究显示，左心房扩大与卒中或全身栓塞风险升高独立相关(aHR-1.57,95%CI:1.14-2.17,P三O.OO5)I391.另外,左心房大小对房颤患者缺血性卒中复发也具有预测作用。一项多中心前瞻性队列研究纳入了1611例A1.S的房颤患者,平均随访(2.401.63)年,其中251例患者卒中复发,左心房直径增加与卒中复发风险升高显著相关(HR=I.60,95%Ck1.301.98,P0.01)40左心耳内表面存在丰富的肌小梁,内在结构复杂,是房颜患者血栓的士耍来源41。左心耳形态分

9、为“鸡翅”型、“风向袋”型、“菜花”型和“仙人学”型,相较于其他形态，“鸡翅”型左心耳卒中风险较低41,但该分类方法易受主观因素影响。Yaghi等42提出了一种简易的分类方法,将左心耳分为低风险形态(单叶且心耳近谓或中间弯曲的折角为锐角)及高风险形态(除低风险形态外的其他所有形态),结果显示,高风险形态与卒中风险升高独立相关(aOR=3.63,95%Ck1.44914).4二级预防策略4.1 11服抗凝剂(Ora1.anticoagu1.ant,OAC)当前房颤抗凝治疗的启动基于CH2DS2-VASc评分，对于CHA2DS2-VASc评分2分的男性或二3分的女性非瓣膜性房颤患者建议行抗凝治疗Q

10、AC能有效减少包括左心房在内的系统性血栓形成,降低非法膜性房颅所致缺血性卒中或系统性栓塞的风险3。OAC包括传统的维生索K拮抗剂(如华法林)、直接口服抗凝剂(directora1.anticoagu1.ant,DOAC;如直接凝血能抑制剂达比加群、Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班)DOAC因起效迅速、无需常规监测凝血功能及较少与食物、药物相互作用等特点,逐渐取代华法林成为非法膜性房颇患者缺血件卒中预防的一线抗凝药物I1.h一项英苹分析结果表明,与安慰剂或抗血小板聚集药物相比,华法林可使非瓣膜性房颤患者的卒中风险卜.降64%(95%C1.49%74%),全因死亡风险下降26%(95%C1.3%43%)43.2014年的一项纳入了4项随机对照试验的芸萃分析结果显示,与华法林相比QOAC使非激膜