2024肿瘤相关胰腺损伤的诊断与治疗要点（附图）.docx

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1、2024肿病相关腴腺损伤的修断与治疔要点（附图）胰腺疾病种类多样且复杂，发病率在我国及世界范周内呈上升趋势，成为人类健康的重大威胁因素。目前，临床中对胰腺疾病本身的关注程度较高,但是对肿痛相关的胰腺损伤有所忽视。肿痛相关胰腺损伤主要包括转移性胰腺肿痴、肿瘤相关性急性胰腺炎、肿瘤相关性慢性胰腺炎以及病性糖尿病4大疾病，现将以上疾病的诊断与治疗整理如下。转移性胰腺肿瘤转移性胰腺肿痛是指恶性肿痂细胞从原发部位通过淋巴系统或血液循环转移至胰腺，形成与原发病灶性质相似的病灶。转移性胰腺肿瘤可累及胰腺的任何部位，其中以胰头最为常见，其次为胰尾部与胰体部。转移性胰腺肿瘤的转移类型布1单发、多发以及弥漫型，来

2、源大多为肾细胞癌，其次是乳腺瘤、肺将、肠癌和黑色素病“因此，转移性胰腺肿瘤的临床表现因疾病的转移部位、转移类型变化而变化，不仅存在原发癌的临床表现，同时还有维发胰腺肿痛的表现（如图一）。临床表现（原发肿瘤）Symptoms略血、胸痛黄疸，腹痛消瘦.纳差乏力，便血图一转移性胰腺肿瘤的临床表现转移性胰腺肿瘤的特点早期常难以发现；原发肿瘤治疗过程中的胃肠道症状常掩盖其症状；原发肿痛治疗随访过程中出现上消化道症状时应排杳；如发生在原发肿癌治疗过程中，提示原发肿瘤对现有治疗失应答，预后不佳。转移性胰腺肿瘤的诊断以卜.辅助检查方法可以作为转移性胰腺肿瘤诊断的依据：1 .实验室检查肝功能异常，血清淀粉酹、脂

3、肪筋异常；肿瘤标志物：原发肿痛相关的肿瘤标志物升高；癌胚抗原(CEA)CA19-9水平增高。2 .影像学检杳CT及MRI:单发结节型（最常见），多发型及弥漫型，平扫多呈低及梢低密度，增强呈轻度环形强化，较大者中心坏死（与原发肿瘤的类型及血供有关），胰胆管仅轻度扩张；较少侵犯周围血管；病灶乏血供，呈低强化；PET-CT:原发肿瘤及转移肿瘤的高代谢摄取.3 .内镜检查超声内镜（EUS）:临床应用较少，可发现实质性胰头占位；同时造影增强EUS和EUS-弹性成像有助于鉴别病灶的良恶性。4 .组织病理学超声内镜引导下细针穿刺抽吸术/活检术（EUS-FNA/B）：对疑诊转移性胰腺肿瘤诊断效能的敏感度为85

4、%93%,特异度为96%100%;CT引导、腹腔镜卜.取活检也有助于转移性胰腺肿瘤的诊断。转移性胰腺肿痛的治疗转移性胰腺肿瘤根据转移部位、转移类型以及原发肿瘤的不同，治疗方案也随之改变，总的治疗原则如下：，胰腺转移，已属晚期；肿痴不同，方案各异。单个转移，可行手术；加强巩固，术后化疗。多个转移，放化结合；靶向免疫，延长寿命。转移性胰腺癌的治疗包括化疗、靶向治疗、免疫治疗、放射治疗以及内镜介入等手段，其中，内镜介入治疗具有微创高效、减黄减压、化堵为疏的作用。肿痛相关性急性胰腺炎近年来,随着胰腺癌发病率增高，以其为代表的肿瘤相关性急性胰腺炎(AP)的发病也呈日益增高趋势。由于AP和胆胰壶腹部肿瘤具

5、有相似的临床症状及实验室检查结果，在AP救治过程中，肿瘤极易被漏诊，进而影响预后O肿胸相关性AP以中老年男性多发，在原发肿瘤治疗或随访过程中出现的AP症状，表现为腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压及休克等。肿瘤相关性AP的诊断以N辅助检查方法可以作为肿瘤相关性AP的诊断依据:1 .实验室检杳C反应送白（CRP）,白细胞水平升高；血清淀粉酶及脂肪懒超过正常上限3倍；高血钙；2 .影像学检查腹部CT:胰腺增大、边缘不规则；膜内及胰周液体积聚；胰腺坏死；假性囊肿等；其他诱发因素相关的肿瘤相关性AP可表现为原发肿瘤治疗后改变或侵犯胰腺等改变。需要注意的是肿瘤所致AP通常有特定的诱发因素，可结合患者有无恶性

6、肿瘤及相关治疗史，症状体征，血清淀粉能、脂肪醐、心肌微谱、CT等结合进行综合判断；同时，肿物相关性AP还应与急腹症（如消化道穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻、牌栓塞等）或发生于其他脏器的急性腹痛（如心绞痛、心肌梗死、肺栓塞等疾病）进行鉴别诊断。肿瘤相关性AP的治疗肿瘤相关性AP的治疗主要参考AP治疗的经典方案，例如胃肠减压、液体复苏营养支持、抑制胰艇等手段；针对局部肿痛建议遵循手术优先、放化结合、综合治疗的原则，对于体积小、良性肿痂或手术风险大于获益者可行内镜下治疗；同时还应才全局观，加强对疾病早期识别、防治并发症等的管控。肿痛相关性慢性胰腺炎肿题相关性慢性胰腺炎（CP）主要表现为腹痛、吸收不良综

7、合征以及糖尿病。其中，腹痛场反身发作，并以中上腹痛/左上腹痛为主，伴腰背部放射痛，可急性发作；患者表现为胰性感痛体位，即前倾坐位、侧卧屈膝可使疼痛减轻，平卧加重。肿胸相关性CP的诊断以下辅助检杳方法可以作为肿痛相关性CP的诊断依据：1 .辅助检查血清淀粉除可轻度升高，急性发作时可显著升高；血胆红素及弑性磷酸醒可辅助判断有无胆道梗阻；内外分泌功能测定有助于疾病的诊断；2 .影像学检查X纹：腹部平片示钙化斑或结石;CT：胰管扩张；胰管不规则；胰腺实质密度不均匀；胰头、胰体轮廓不规则；胰腺实质灶状坏死；结石或钙化影等；其他：可表现为原发肿痛治疗后改变或浸润膜管等改变；3 .内镜检查EUS:胰腺实质内

8、见点状、线状回声增强；主胰管扩张及不规则、管壁回声增强、结石或钙化灶、分支胰管扩张；ERCP:可提示CP的胰管异常，如不规则或囊状扩张、狭窄、阻塞。肿痛相关性CP的治疗肿病相关性CP的治疗参照CP的治疗策略，遵循“经典治疗，全身观念”的原则，采取胰前替代、调整血糖、积极镇痛、营养支持的方针。对于同部肿痛，建i义手术优先、放化结合、综合治疗；对于伴有胰管结石的患者，内镜碎石科将结石“化大为小”；需要实施胰腺手术的患者，应根据病情选择合适的术式。痛性糖尿病恶性肿瘤与糖尿病相互作用、相互影响。在糖尿病患者中，并发恶性肿瘤的风险显著增加，最常见的肿痴为消化系肿痛（结直肠癌、肝癌、胰腺癌、胃癌以及胆管癌

9、等）与乳腺癌。由于糖尿病人群的肿痛分期较晚，因此治疗效果较差。瘤性糖尿病的流行病学数据17%以上的恶性肿瘤患者伴有糖尿病和血糖异常，半数以上胰腺癌患者有糖尿病或高血糖，20%25%的患者在诊断胰腺癌前636个月被诊断为能尿病；胰腺癌、肾癌、肝疼患者在恶性肿瘤诊断后的2年内患糖尿病的风险增高。肿胸相关性高血糖和糖尿病的诊断参照糖尿病诊断标准，另结合病史及临床表现进行诊断：发现肿痛前，未报告有高血糖或糖尿病病史，发现肿痢后或接受抗肿痛治疗后出现非一过性血糖升高；肿瘤部位及性质与高血糖监切相关，如胰岛细胞癌、神经内分泌瘤等；使用有血糖增高风险的抗肿瘤治疗;使用糖皮质激素等可能引起血糖升高的化疗辅助用药C痛性糖尿病的治疗痛性糖尿病治疗的重点在于“因、治、防”。因是指明确病因，治是指稳定血糖，防则是长期监测。