江苏省儿童死亡报告卡2018-10-24.docx

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1、上报数据年月区域名称死亡编号现居住地（哲住址）省市 县常住地址（常住址）省市 县父亲姓名 母亲姓名母亲身份证号儿童姓名 联系电话是否本省户籍：1是O否口户籍：本地户籍非本地户籍居住1年以下出生地点：省（市）医院（医院名称）区县医院（医院名称）街道（乡镇）卫生院村（诊所）卫生室途中家中不详口（a）直接导致死亡的疾病或情况（b）引起（a）的疾病或情况（c）引起（b）的疾病或情况（d）引起（C）的疾病或情况（市/区）乡/街村/门牌号（市/区）乡/街 村/门牌号根本死因分类编号ICDTO 编码死亡地点：医院（医院名称） 就医途中 转院或诊治后返家途中家中 其他（请注明）不详 死前治疗：住院 门诊未治疗

2、不详口治疗医院名称：治疗医院级别：口省（市） 区县 街道（乡镇） 诊断级别：省（市） 区县 街道（乡镇） 村（诊所） 未就医 不详口未治疗或未就医主要原因：（单选）经济困难 交通不便 来不及送医院 家长认为病情不严重 风俗习惯 其他（请注明）不详口死因诊断依据：病理尸枪临床死后推断口死因推断依据填报单位填报人填报H期填报说明：1 .本卡由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报,统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的5岁以下（04岁）儿童。2 .导致死亡的疾病，如果死前经两家或两家以上医院治疗，治疗医院名称填写最高级别医院的名称。1.儿童编号：要与“5岁以下儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每

3、1个儿童只能有1个编号。2 .所有儿童死亡报告卡均需填写现居住地和常住地址，如两者一致，可填写相同地址。3 .户籍：已报户籍的儿童以本人户籍为准；未报户籍的儿童以母亲妊娠期系统管理或户籍所在地为准。(1)本地户籍：户籍在监测地区，居住在监测地区(包括乡镇流动到县城的监测对象)；其母亲户籍在监测地区，在外地工作或居住，妊娠分娩回到监测地区；抱养的子女以监护人户籍在监测地区为准。(2)非本地户籍：户籍不在本地而暂住监测地区的孕妇分娩的活产儿，或死亡的5岁以下儿童。城市指本市城区以外的流动人口；农村指本县以外的流动人口。不包括城区与城区、乡镇与乡镇之间的流动人口。非本地户籍居住1年以上者指户籍不在本

4、地而在监测地区长期连续居住1年以上者。4 .报告卡中出生日期、死亡日期：均用阳历。年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0O死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填小时数，不满28天者填具体天数，满28天1月29天者填写1月，不足1岁者填月数，超过1岁者填岁数。5 .出生体重不详填写9999,孕周不详填写99,出生地点不详填写9。6 .死亡诊断：在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤中毒的临床表现,如脑出血(不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如交通意外(C)中填写引起(b)的疾病或情况，如步行者与汽车相撞。注意不能填写临终前的症状和体

5、征。死亡诊断填写具体的疾病名称，不能笼统填写其他疾病，如唇腭裂不能填写成其他先天异常。7 .根本死因：填写详细疾病名称。分类编码按下方的疾病分类，把相应的代码填入口。8 .根本死因的ICDTO编码：填写国际疾病分类代码(ICD),由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成。9 .死前治疗：指引起本次死亡疾病的治疗情况。住院指在街道（乡镇）、区县以上医院正式办理住院手续，住院治疗后死亡者（包括在医院或出院回家死亡）。门诊治疗包括急诊、观察室治疗未正式住院者。未就医指未接受医生治疗。同时有2种治疗情况，如“门诊”和“住院”要填写最高治疗级别，填“住院”。凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。10 .治疗医院名称和级别：导致死亡的疾病，如果死前经两家或两家以上医院治疗，治疗医院名称填写最高级别医院的名称。11 .诊断级别：填写死亡疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。12 .未治疗或未就医的主要原因：死亡前未治疗或未就医者请填写主要原因，仅选一项。13 .死因诊断依据：（1）病理尸检：指在医院死亡做过尸检证实诊断的。（2）临床诊断：指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断。（3）推断：指死前未经医疗单位诊治，死因是死后分析判断出来的。推断要把病情记录在“死因推断依据”栏内，供上级单位核查时参考。