保健食品经营企业卫生许可证申请表.docx

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1、受理编号：受理日期：年月日汕头市保健食品经营企业卫生许可证申请表申报人汕头市食品药品监督管理局制填表说明一、填衣前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。仔细阅读表格下“备注”的内容，按照要求填写。:、表一、表：、表三由申请人填写。三、中诗表封面的“受理编号”、“受理时间”由受理机关填写。四、申请人是企业法人单位的，在申请表内须加盖单位公章。五、其它需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。六、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。七、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。八、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。申请事项申

2、报人/单位所属行政区证件类型证件号码联系人固话电话传真电话移动电话电子邮件联系地址邮编申请单位保证书本单位所填报内容及提供的经甘场地、仓储等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。申请单位盖章：法定代表人签字：（或负责人）年月日年月日表一:申请人提交材料目录（请在所提交材料前的口内打J）序号文件名称I保健食品经营企业卫生许可证申请表2法定代表人或企业负货人的身份证复印件3企业对专职或兼职卫生管理人员的任命文件4经营人员的健康证明文件更印件（区县级以上医疗卫生机构的体检记录或健康证）5经营场所、仓库平面图6 经营场所、仓库的房屋租赁合同更印件（必须是经申请人务署） 经营场所、仓库为自有物

3、业的，提交房屋产权证明文件更印件7工商行政管理部门出具的企业名称证明文件比印件（如：企业名称预先核准通知书机营业执照等）8对提交材料真实有效的声明提交的其他相关材料：保健食品经营企业基本情况企业名称注册地址邮政编码经营地址邮政编码法定代表人企业负责人拟经营类型经营场所面积营业用面积平方米：仓用面积平方米。设施设备目录序号名称数量序号名称数量经营人员情况总数：人序号姓名职务或岗位学历职称注：企业的专职或兼职卫生管理人员，请在“经营人员情况”的“职务或囱位”栏目中注明。表三:保健食品卫生和质量管理制度目录:表四:保健食品经营企业卫生许可证审核意见场查收见现检验意5佥收组姓名（签名）时间组长年月日组员年月日保健食品经营企业卫生许可证批准事项：企业名称经营地址企业法定代表人企业负货人经营方式许可证编号许可证有效期室核见科审意签名：年月日局领导审批意见签名：年月日