河北省医疗保障定点零售药店申请表、新增定点零售药店考察评估指标.docx

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1、承诺书填表日期：年月日零售药店名称法定代表人及联系电话经认真学习医疗保障相关政策文件，本单位愿意承担本统筹区医疗保障服务，自愿申请成为医疗保障定点零售药店，现郑重承诺：1.提交的申请相关材料真实、合法、有效。2 .成为定点零售药店后持续符合定点条件。3 .严格执行定点医保协议，不得为非定点零售药店提供医保结算。4 .严格执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证。5 .严格执行医保药品、医用耗材等目录，合理收费。6 .严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。7 .按照国家医疗保障局医疗保障信息平台定点医药机构接口规范和医疗保障核心业务区网络安全接入规范，接入医保业务网并实现与医保

2、信息平台有效对接（或直接使用国家统一医保信息平台定点管理子系统），并按规定及时全面准确向医保信息平台传送医保结算和审核所需的有关数据。8 .积极配合医疗保障相关工作，自愿接受医疗保障部门及社会监督。9 .未能达到上述要求，自愿接受解除定点医保协议及其他相应处理并承担因此引起的一切责任和后果。法定代表人签字：（加盖单位公章）河北省医疗保障定点零售药店申请表填表日期：年月日零售药店名称（公章）营业地址营业执照统一社会信用代码经营类型（是否为连锁企业）药品经营许可证号药品经营许可证起始及效期法定代表人姓名身份证号联系电话营业面积建筑面积：使用面积：医疗保障负责人姓名电话用房产权性质自有口租赁口是否设

3、立医保专区是否建立药品进销存系统近1年是否足额缴纳社保费近1年内有无药品质量违法行为及行政处罚记录银行账户名称银行账户号码开户银行银行行号职工总人数参保人数执业药师（西）：人，姓名：执业药师（中）：人，姓名：距最近定点零售药店距离药品种数西药：中成药：中药饮片：医保目录内药品种数西药：中成药：中药饮片：经营范围西药+中成药口中药饮片口保健品口医疗器械：一类口二类口申请前3个月营业额（万元）管理制度及工作台账建设情况以下内容由经办机构填写申请材料核查经办人：年月0考察情况经办人：年月日评估结果经办人：年月日备注职工花名册职工姓名身份证号性别职工类别药师类别执业地点所学专业行政职务备注填表说明：职

4、工类别分为聘用职工、临时职工；药师类别分为执业药师、从业药师。相应人员近3个月银行工资流水复印件或网银截图须留存备查。附件5河北省医疗保障定点零售药店信息变更申请表零售药店名称（公章）零售药店地址法定代表人及联系电话医疗保障负责人及联系电话申请原因变更项目变更前变更后医疗保障编码:填表日期：年月日申请材料1 .药品经营许可证副本复印件；2 .营业执照副本复印件；3 .法定代表人身份证复印件；4 .与变更信息有关的其他材料。备注河北省医疗保障新增定点零售药店考察评估指标一级指标二级指标三级指标指标性质标准分值指标内涵基本指标资质情况营业执照药品经营许可证否决项具备有效的药品经营许可证营业执照等相

5、关证照且信息一致法定代表人、企业负责人或实际控制人否决项核查法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证运营情况正式运营至少3个月否决项在注册地址正式运营至少3个月位置优势否决项符合区域布局人员配备情况药师资质否决项至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地医保管理人员配备情况否决项有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员系统建设情况业务系统否决项按照国家医疗保障局医疗保障信息平台定点医药机构接口规范和医疗保障核心业务区网络安全接入规范，接入医保业务网并实现与医保信息平台有效对接（或直接使用国家统一医保信息平

6、台定点管理子系统），为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码。进销存系统否决项具有实时上传信息功能的进销存系统具有功能完备的财务信息管理系统确定统一时间段的费用明细；分析排名前5种药品及基本药品价格清单收费，与其他同类机构进行对比，超出平均值的不予纳入具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度实行药品分类分区管理，对所售药品设立明确的医保用药标识；是否超范围经营购进渠道是否合规，相关票据是否齐全，是否销售过期药品、医用耗材，药品贮藏是否符合相关规定是否落实近效期药品销售管理制度、分类摆放

7、、员工培训、外配处方管理等要求；是否存在为某医疗机构指定购药违规行为处方药销售是否有药师审核签字，药品销售与处方是否相符是否实行药品明码标价；标价是否高于实际售价；标价与药品是否对应；是否存在伪造随货同行票据等行为实际销售药品价格是否高于其他同级同类药店均值是否真实完整记录财务账本、财务报表等；是否做到账账相符、账实相符、账表相符；是否按规定保管财务账目、记账凭证是否真实记录进销存情况；药品、医用耗材是否存在虚记多记、销售数量大于入库数量、系统库存与实际不符等情况；财务系统否决项履约能力价格优势否决项制度建设情况否决项药品分区情况否决项评价指标（100分）质量管理（25分）药品质量定量15内部管理定量5处方规范定量5价格管理（40分）销售管理定量20药品价格定量20信息管理（20分）财务管理定量5进销存管理定量10统计分析管理定量5是否真实完整统计分析全部购药人员费用等相关信息；是否有盘点记录等服务能力（15分）基金使用测算定量5是否提交医疗保障基金预测性分析报告，包括服务人群、位置优势、技术优势、对基金的影响、基金使用效率等设立便民服务定量5是否显著位置公开服务电话；是否免费提供拆零、包扎、饮水、体重称、煎药以及24小时营业等便民服务群众满意度评价定量5群众购药满意度调查合计分值IOO