DRG管理系统建设方案.docx

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1、DRG管理系统建设方案1.1DRG分组智能检测预警系统功能表序号子系统功能模块功能说明1在院病例DRG分组预测预警病案信息查询病案信息体现在院病例的主要诊疗信息，对明细费用大类实时费用汇总及占比查询，展现明细分析详情，及时追溯超支科室或医师，并提供病例预警值结果。实时动态分组根据住院的诊疗信息预测分组结果，并建立本地政策规则，应用算法实现模拟分配，形成分组和风险预警机制，通过数据可视化实现精细化管理。目标预测分组医生可通过临床经验，精准检索定位DRG编码和DRG名称，查看指定DRG分组所对应的标杆参考信息及模拟结尊结果，与预测分组进行补充或对比。大数据相似入组列出现有诊疗信息下所有可能的入组结

2、果（含未发生主手术时的所有手术操作入组结果）及主要的标杆值信息，并能够与DRG目标预测分组功能关联应用。2大数据模拟分病案信息设置含一键导入单条在院病例信息功能，并提供增加或修改病案信息权限。组大数据入组分析对模拟数据进行大数据模拟入组分析，并提供推荐入组及各项分组结果的主要标杆参考信息。3同病组出院病与实时动态分组结果联动，展示相同病对比分例数据组下出院病例的总体结算差异分析及时析分析间序列趋势分析。1.2DRG医院智能管理系统功能表序号子系统功能模块功能说明1全局监分组效对系统各个子系统重点指标及维度进行控能分析综合展示，快速定位分组效能、结算差结算差异、费用差异结构主因、监控预警、绩异分

3、析效评价及分配等关键。监控预饮服务绩效及分配2差异分总体汇整体超支结余走势分析、基金类型超支析总分析结余走势分析、差异分类、差异主因分析、差异贡献率分析。统筹地统筹地区差异分类、差异主因分析、差区分析异贡献率分析、时间序列趋势分析。科室数据分析科室差异贡献率分析、科室结余超支、科室差异主因分析、时间序列趋势分析。主诊组数据分析展示主诊组的结余超支占比、各主诊组下的时间序列结算差异及比例，超支结余主因追踪挖掘。责任医生数据分析展示责任医生结余超支占比、各责任医生的超支结余情况、差异主因汇总以及时间序列结算差异及比例。病例类型分析高低倍率的病例数和占比的趋势、各类病例的差异贡献度分析、不同倍率区间

4、的病例数占比发展情况。病组分析不同层级下的结余超支情况、各病组的的结余超支主因、统筹地区、科室、主诊组、责任医生结算差异对比、总费用对比、次均费用对比、病例类型对比、费用结构差异主因对比。MDC挖掘重点MDC识别、MDC结算差异贡献度分析，VDC结算差异及比例分析、VDC横向对比分析。ADRG挖掘重点ADRG识别、结算差异同比环比、年度累计与月度预估分析、ADRG结算差异及比例分析、ADRG横向对比分析。DRG挖掘重点DRG识别、结算差异同比环比、年度累计与月度预估分析、DRG结算差异及比例分析、DRG横向对比分析。明细挖掘针对识别出的重点病组进行明细信息挖掘，与医院个性化病组戕用结构标杆值进

5、行对比，分析差异主因，快速有效定位合理控费关键。3监控预警DRG综合比例风控预警模型创建综合比例风控预警模型，针对年度及月度进行多维度指标监控。病案填报预警针对月度统计及年度累计两类时间维度下的病案首页诊断及手术填报情况实时汇总分析，并依据全国及区域大数据标杆值对其进行风险等级判定，预警提示可能存在的风险。推诿重症预警根据全国及区域大数据，结合医院实际情况，创建重症风险预警模型、权重风控预警模型，实时动态监测预警提醒，及时发现及降低推诿重症风险。拆单控根据全国及区域大数据，结合医院实际费预警情况，创建费用常规预警模型、费用异常预警模型，实时动态监测预警提醒，及时发现及降低拆单等不良行为风险，同

6、时针对医院控费力度不足时进行及时预警.患者负担监控对患者自付及患者自费进行实时监控，个性化配置预警值。费用结构监控对全院病例的费用结构进行汇总分析对比。智能提醒针对全院监控预警，综合性多规则判定，智能文字汇报提醒。4分组效能分组结果汇总分析对出院病例进行汇总分析，可视化展示纳入分组病例病例数量、入组数量，横向对比内科组、外科手术组、非手术操作组的病例数量。分组效能评估对总体病例入组率（同比、环比）、覆盖广度ADRG组数、DRG组数、CV.RIV进行统计分析。5服务绩效医院绩效评价涵盖多维综合评价（因子分析模型）、服务能力评价、服务绩效评价、服务效率评价、服务质量与安全评价等维度，并提供时间序列

7、趋势分析。通过历史数据前期分析并结合全国及地方区域大数据标杆，为医院在绩效管理方面提供院内决策依据、绩效分配导向、规则智能提醒、标准标杆比对，推动医院服务绩效考核管理评价及绩效分配进程。科室绩效评价对各科室进行多维综合评价（因子分析模型）、服务能力评价、服务绩效评价、服务效率评价、服务质量与安全评价。包含且不限于CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率，再入院率等指标。科室绩效分配建立两版分配方案，分别通过DRG工作量法、综合评价法对月度总绩效完成科室分配，提供绩效分配结果参考。6系统查询病组查询根据账号权限，实现病组在科室、主诊组、责任医生下的差异分析，定位差异主因、对入组病例数、

8、总费用、平均住院天数、预估结算差额、差异比例等进行单项或综合查询。病例查询根据全院及科室账号权限，实现病例在科室、主诊组、责任医生下的差异分析，定位差异主因、对病例类型、总费用、住院天数、预估结算差额、差异比例等进行单项或综合查询。1.3病案质控智能管理系统功能表序子系统功能模块功能说明1医生/编码人员病案质量校验根据医保管理部门按DRG支付病案填报的相关要求，综合采用病案学原则、医学知识与收费项目知识库、人工智能算法，实现对医院病案信息中违反病案学规则的数据予以提醒，并给出修正意见，确保医院填报的病案信息符合上报医保按DRG支付的要求。2质控人员/管理人员病案质控管理在病案质控管理模块，医院

9、病案质控人员可以对各病案责任医师完成的病案修正结果进行复核和最终确认，提高病案修正率；质控规则符合医保管理要求，完成审核后可用于上传医保管理部门。病案分组模拟为每个出院病例提供DRG分组模拟，并提供分组查询功能。数据统计分析提供灵活的统计分析功能，通过选定时间范围内，全院科室、校验规则等维度进行钻取，分析医院病案总体情况和趋势变化，为医院对病案填报中存在的问题进行针对性地改善和提高提供数据依据。病案质控效益分析提供医院病案质控相关的工作量统计及效益分析。对病案科、科室质控人员、临床医生等对病案的质控情况进行统计,并根据DRG付费标准核算质控效益,为医院评估全院病案质控工作量及进行质控效益相关综

10、合评价提供依据。1.4诊间审核系统功能表序号功能分类功能说明1实时提醒针对患者参保类型(医保、自费均可)、诊疗信息、执行明细、收珑信息等，进行实时合规审核。审核规则遵循医保政策、国家临床诊疗规范等多元要求，审核内容对门诊和住院均适用，医生对违规单据可进行实时处理：(1)门诊医生：在医生为病人开据处方过程中，及时根据病人历史用药和就诊信息进行合理用药安全分析，为医生开据处方提供数据支持。（2）住院医生：除满足（1）之外，还应根据病人基本信息（性别、年龄、是否孕期、是否哺乳期、过敏史等）以及诊断、检查/检验、手术以及医院配置的临床审核规则等信息，对医生所开具的病人用药医嘱进行综合合理用药异常审核和

11、安全检查。2规则配置智能审核规则主要包含医保药品规则、诊疗项目规则、医用材料规则等。规则细类设计可以包含但不仅限于以下分类：1.重复用药；重复收班；（3）不合理转院；（4）不合理入院；（5）I,J诊频次异常；（6）药品超量；（7）中药饮片审核；（8）用药安全审核；（9）超临床常规治疗频次；（10）非基本医疗保险目录；（1D限定性别审核；（12）限儿童;（13）超限定数量；（14）超限定价格；（15）限定医院类型级别：（16）限定就医方式；（17）分解住院；（超限定频次；（19）违反项目匹配：（20）违反限定适应症（条件）用药；（21）中成药联合使用审核；（22）阶梯用药审核；3单据查询单据查询

12、主要为医院管理者提供决策支持辅助，系统支持对已审核的所有单据进行信息查询，并支持查看单据的费用明细，实现从参保类型、就医方式、住院状态、人员类别、科室、医生、参保人、单据号等角度进行单项定义或综合查询。管理者通过查询某患者在院期间所有历史数据以及违规数据，可以跟踪分析医生的医疗行为，及时发现不合理用药、不合理检查、不合理收班行为，实现对异常违规信息的全方面监控。4数据分析提供灵活的统计分析功能，从业务分析、违规分析两大维度进行分析。（1）提供业务分析及违规单量统计功能，通过选定时间范围内，对总体业务、科室业务等维度进行钻取，分析医院和科室诊间审核的总体情况和违规情况；（2）提供灵活的违规项目查

13、询、违规项目分析及违规规则分析功能。支持查询选定时间范围内所有的违规单据项目信息，并从违规项目和违规规则角度进行汇总分析，为医院对审核中存在的问题进行针对性地改善和提高提供数据依据。5系统管理可对系统进行用户角色、科室管理等自定义：(1)用户管理：可以通过功能按钮区域新增、修改、删除、角色分配、科室分配进行对用户的基本操作。(2)科室管理：可以通过检索条件区域的科室名称进行检索，并通过导入区域进行科室数据导入操作。1.5数据安全系统序号产品功能描述指标项指标要求1数据安全保障医院信息系统的数据安全传输和交换。提供数据的接收、规则校核、文件转换、分段组安全要求支持国家密码局批准的标准密码算法(S

14、M2SM3SM4).支持基于USBKey的认证方式;支持红黑网络安全隔离模式。应具有防渗透安全攻击能力。包括但不限于SQ1.注入攻击、XSS跨站脚本注入检测、目录遍历检测、跨站请求伪造(CSRF)漏洞检测、敏感信息泄露漏洞检测(网站绝对路合、加密计径、SQ1.语句、中间件版本、程序算等服务，异常）等。负贡将数据性能要求文件交换满足支持100以上用户安全传输至并发数据加解密速率满足100Mbps国家相关平及以上，系统响应正常。介的跨网数资质要求满足GM/T0028密码模块安全技据传输安全术要求第二级要求的商用密码产接入系统，品认证证税产品名称应具有“传同时为互联输”、“交换”等字眼。网应用提供功能要求产品应具有接入数据目录分级分跨网数据安类管理、目录规则配置，传输监管全交换服查询，系统升级管理、应用发布务。管理及设备管理等功能。