ICU重症患者眼睑闭合不全的护理.docx

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1、ICU重症患者眼睑闭合不全的护理【摘要】目的重症监护病房收治的均是危重患者，方法此类患者常存在导致眼睑闭合状态异常，有发生眼部并发症的潜在可能，存在多种削弱眼保护机制的危险因素，结果眼部并发症较重者可发展为严重的角膜损伤，永久性的眼部损伤是角膜涉荡、穿孔.血管化和疤痕形成后的结果。结论此类患者的护理尚缺乏统一规范的标准，国内外相关方面的研究也需进一步加强。【关健词】重症监护；服睑闭合不全：护理眼睑闭合不全是指睡眠或闭眼时，上下眼脸不能完全闭合，部分角膜、结膜不能被眼脸覆盖而暴露在外。重症监护病房收治的均是危重患者，常存在眼险闭合状态异常、泪液减少，眼球失去保护，瞬目功能及泪泵系统受损，有发生眼

2、部并发症的潜在可能，眼部并发症轻重不一，较轻的有结膜感染，较重者可从角膜上皮脱落、感染、溃疡发展至角残严重损伤，严重者疾病康复后甚至留有视功能障碍或失明。临床实践更关注重症患者各大脏器的功能以及时生命的抢救,对其眼部护理缺乏重视并疏于完整的一记录。格床护理现状表明：对重症患者采用的眼部护理常因场所而异，多依赖护理者的经验，缺乏统一规范的护理标准。因此，归纳目前重症监护患者的眼部护理的临床措施和研究进展.显得尤为重要。1眼险闭合不全的危险因素在人体的眼保护机制中，健康的眼睑及其正常的瞬目、闭合状态以及眼表泪膜的完整是保护视器官免遭理化、生物因子侵害的重要结构和功能。疾病及所需的治疗可削弱重症忠者

3、的眼保护机制，常使眼表暴德、干爆,易于受损和感染，进而发生各种眼部并发症。眼粉闭合不全及瞬目运动减少作为局部易于导致并发症发生的危险因素日益受到关注和重视。1. 1机械屏障丧失眼睑位于眼球表面，闭合时作为机械屏障保护眼球免遭伤害.同时可防止泪液挥发以保持眼表的湿润，避免干蜂引起局部损伤。睁眼状态下，眼险正常频率（每隔510秒一次）的瞬目动作可保持泪胰在眼表的完整性.研究表明：角膜上皮脱落和眼脸闭合不全有高度相关性，眼脸闭合状况对眼表疾病的发生、发展有重要作用代通常针对重症患者实施的一些治疗手段可导致眼险闭合状态的异常,机械通气患者可能由于正压通气引起眼眶出血、眼睑损伤和结膜水肿进而发生眼睑闭合

4、不全，结膜水肿甚至是导致眼险闭合不全的主要因素。机械通气患者出现结,膜水肿大多与妨碍颈部静脉回流因素有关，包括间歇正压通气时较高的胸那内压，气管内插管的固定常过紧或头部未抬商。这些因素可以引起静脉血流受阻和眼周组织的体液储留。重症监护昏迷患者和严重颅脑损伤患者常需要使用镇他剂和神经肌肉夙滞剂作为治疗手段。前者使用镇静剂的目的是使患者耐受插管、感觉钎适并减少焦虑，同时有效地促进患者和呼吸机之间的协调同步，避免增加氧耗，减少并发症的发生：后者常应用镇静剂来维持大脑潦注压和稳定血流动力学。然而，短静剂的使用能使眼球运动和眨眼反射减少甚至丧失，神经肌肉限滞剂和大剂量的镇伸剂（异丙酚）可干扰眼轮匝肌的运

5、动，影响眼睑的闭合.与以上治疔作用造成的眼部结局相类似，某些神经系统疾病如：面瘫、动眼神经损伤、昏迷、颅脑损伤、肿瘤等由于使患者闭眼困难，可能导致暴露性角膜炎、巩膜炎。昏迷患者发生眼部并发症的机制和结局类似于机械通气使用镇静剂的患者洲。1.2泪液分洪缺乏除机械性的屏障作用丧失外，眼睑闭合不全加之瞬目运动减少的危害还在于引是泪液的过度蒸发.致使眼表泪液的缺失,影响了泪膜的完整性。眼表泪液的减少直接导致角膜的千爆而消加了局部损伤、感柒的危险性。因眼邪分泌的泪液具备薄润、抗菌作用，同样是界保护机制的重要组成，完整的泪膜层对维持角膜和结膜上皮的健康非常重要。另外，一些药物也会减少眼部泪液的分泌、加剧眼

6、部的干煤，如阿托品、抗组胺药、的曝嗜、三环的抗抑郁药物等。1.3诱发多种眼部并发症另有观点认为：长时间闭眼的患者亦有可能发生眼部并发症。Baum等研究认为长时间眼茨闭合会造成泪液分泌量下降，原因是闭眼减少了来自于眼和脑的对泪稼分泥的剌激，从而使眼部相时干燥；并且.人类的角膜需要P0:5mHg来维持正常的功能，闭眼时P0：降至55mmHg,长时间眼险闭合消加了角膜感染的危险性，很大程度上是由于缺氧。总之，长时间闭眼会由于泪液分设减少及局部缺氯增加眼部并发症发生的可能。1.4其他危险因素此外，尚有部分研究提出了其它的一些危险因素。Hernandez等认为在IeU滞留时间过长的患者也易发生多种眼郎并

7、发症。Suresh等提出高流量的面罩给氧可能与角膜上皮受损有关，但未说明原因.气管内置管患者还会由于不当的吸痰操作引发眼劄感染,有文献显示：护士吸痰时相对患者站立的位置以及习惯性的右手操作牵拉吸引导管经过患者面部上方，被认为是将气道微生物播散至眼表种植的可能原因。近年来有关重度颅脑损伤并发泄埸性角膜炎的研究中提及：严重颅脑损伤的患者由于长期昏迷靠鼻饲进食，容易引起首养失调，特别是维生素A缺乏会导致角膜软化，继而感染、穿孔。重症患者较之普通患者面临更多导致眼部疾患的危险因素,眼部并发症的发生率较高，由牝可能产生的不良愈后将严重干扰患者康复后的生活质量。因两种眼部护理十就应用于重症监护昏迷患者的效

8、果研究此，该人群眼葡护理应重在给予保护性措施、积极防治并发症的发生，并能及时识别局部的异常表现实施针对性的处理。2限部护理干8（研究国内外不多的研究探索了保护性的眼部护理干于短重要的策略之一是通过恢复眼睑闭合状态、使用眼睑替代物及防止限部干燥,针对受损的眼保护机制给与代替和弥补.研究提及的方法多样，包括局部覆荒聚乙烯薄膜，使用眼用制剂，贴敷水凝胶、粘性眼发带，使用眼置和缝合眼睑等，但只对其中部分措施的效果进行了较为严格的评价。2.1国外护理研究有研究给予30名患者每2小时滴注甲墓纤维素眼药水（人工泪液），对照组30名患者给予聚乙烯薄膜遮盖眼部；每位患者持较参加试验48hr至Iw,结果显示：实脸

9、组患者角漠上皮脱落的发生率为26.67%对照组为3.33%,P=O.01；结论是聚乙烯薄谖被益眼部产生的潮湿腔较之每隔两小时滴注甲基纤维素眼药水（人工泪液）对维持跟表完整更有效。有实舲组给予60名患者经丙甲纤维素涧滑泪膏涂敷，财照组50名患者给予聚乙烯薄膜遮盖眼部；对每位患者研究持族的时间未报遒；结果显示：实验组患者角膜上皮脱落发生率为6.67%,对照组为0%,P=O.06；结论是涂敷粒丙甲纤维素涧滑泪皆与聚乙烯薄膜温盖眼部相比，两者在技防角膜上皮脱落方面作用的有效性没有统计学意义上的差异。2。04年KOroIO1.T等的又一项班机对照试检研究酎象是机械通气并意识障碍的患者，样本量I1.O人，

10、比较了甲基纤维素眼药水（人工泪液）合用甲基纤维索限青（人工泪青）与聚乙烤薄膜在预防角膜溃痛方面的作用，虽然结果为两者有效性相当，但研究者估计使用聚乙烯薄膜可以为所在研究场所的Icu每年节约10OOO美元的支出，故推荐使用。2000年1.enart和Garrity的一项研究比较护士帮助合拢眼盼（被动闭眼）与涂敷人工泪膏在减少重症患者角膜上皮脱落方面的有效性。研究对象是气管插管使用肌松剂或/和镇玲剂并丧失保护性反射至少48hr的患者。实验殂25名患者，每4小叶给予人工泪膏涂敷，对照组25名患者,根据病情观察的结果按需由护士轻柔地合拢眼唆；每位患者持续参加研究48hr;结果显示：实验组患者角膜上皮脱

11、落发生率为8%,对照组为36%,P=O.02：结论是使用人工泪膏较之被动关闭眼睑对维持眼表完整更有效。以上试验中的三项涉及聚乙缩薄膜的使用，这些研究表明了使用聚乙缩薄膜覆盖眼部对维持眼表完整的有效性。由于聚乙烯薄膜具有价格相对低般、使用方便等优点，因北，证实这一结论在国内是否适用具有现实意义。另有一些研究提及预防性使用抗生素眼用制剂在保持眼部湿润、减少眼部感奥危险性方面的作用。在临床实践的过程中,国外研究者逐步认识到整合多种干预策略的护理流程对提高重症患者眼部护理实践质量的重要意义，并将此作为实践指南和护士。2. 2国内护理情况2.2. 1临床护理过程国内也有若干相关主题的眼部护理体会，其中经

12、验性地提及多种眼部护理措施。然而,至今没有高质量的研究对这些护理流程或常规的有效性作出推断。在这些相关护理措施中，评估眼部情况和清洁氮部同样被认为是重症患者眼部护理中的重要内容。2.3. 1.1眼部评估首先对患者眼睑闭合状况进行评估，应识别眼保护机制的异常改变，注意局部的病理表现，如眼险皮肤是否有水肿、溃疡，绪腹有无充血、炎症、裂伤及异物，角膜是否混浊,以及眼部分泌物的颜色和性状等，为下一步的处理提供信息和依据。2.2.1.2眼部清洁清洁眼梯的方法主要有清洁眼险和冲洗结膜囊。清洁眼瞪是眼部护理的重要内容之一，应用无菌水湿润消毒棉签后轻轻擦拭患者眼险，拭去残留在睫毛和眼险边缘的分洪物、异物及微生

13、物,以保持眼部清洁。进行结膜囊冲洗时，应先擦净眼分泌物及眼膏，分开上下眼险，冲洗液先冲洗眼睑皮胺，然后翻转眼睑冲洗上、下穹鹿部，井轻轻推动眼睑,充分冲洗结膜各部，冲洗结束后用棉球拭净眼腌及颊部水滴。2.27.3促使眼险闭合昏迷和机械通气患者,因疾病或治疗用药的原因,部分患者会发生鼠殴闭合不全。眼险闭合不全的患者丧失了眼险对眼部的机械保护作用，局部易受到生物、理化因素的伤害：眼睑闭合不全、瞬目运动的减少还会造成泪液的过度蒸发和泪膜的不完整，使眼球表面无泪液湿涧而干燥，增加了局部损伤和感染的危险性，常导致暴露性角膜炎，甚至角膜溃疡。为防止眼睑闭合不全的患者发生并发症，应及早采取有效措施保护角膜。护

14、理人员应牵引患者上下眼瞪，使之互相靠拢.形成被动闭眼，再用眼罩遮盖眼部。使用的眼罩应经常更换，以保持清洁。2.2.1.4眼部湿润使用抗生素眼膏涂抹在患者结膜囊内，保持其鼠部湿润。用左手示指或消毒棉签拉开患者下眼睑，右手先将眼青挤去1.小段后，再将眼膏挤入下穹隆，然后按摩眼险使眼膏均匀分布于结膜囊内.涂药时动作应轻柔，避免对取球施加压力。同时注意瓶口不能接触眼脍或睫毛。2.2.2国内护理研究眼部观察、评住除可发现眼保护机制异常外，尚能识别眼梯病理表现，为进一步的处理提供信息，提出需要定时评估意识障碍患者的眼部有无眼腌水肿、结腹出血、角膜混浊或上皮脱落情况.常选择角膜上皮脱落情况作为眼部并发症的检

15、测指标是由于角膜上皮脱落被认为是角膜病变的起始阶段，及时、正确地识别该现象对陋止病变的发展具有重要意义。目前对角膜上皮脱落情况的评定常采用荧光素染色、裂隙灯观察小清洁眼部的方法有拭去分送物以清洁眼睑及冲洗结膜囊两种，虽然作为单独使用的措施效果不尽理想，但作为综合措施的一部分应该能对预期的效果做出贡献。国内在重症患者眼部护理方面的研究甚少，其中一项随机行照研究比较医用粘贴膜制成的眼罩与油纱布在预防再送患者角膜感激、演疡中的作用。但该项研究没有说明两组患者干预前眼部情况，也没有阐明结果测量指标的测评时间等。玩及其影响因素。李铮:E等人选取了上海市1所三级甲等琮合性医院的3个重症监护病房，根据选样标

16、准连续纳入研究对象149名。按事先确定的骸机分配方案分入三组，除外流失病例后,蚊终：19例入干预组1.40例入干预组2,40例入常规对黑组。三组重症患者在年龄、性别、入住ICU时间长度、珍断.昏迷时间长度、G1.asgowcomasca1.c评分、气管置管情况、使用镇修剂、肌松剂情况、,旨养供给情况以及眼睑闭合状态等方面的差异无统计学意义(P005):干预组1护理内容包括清洁眼险、贴敷无菌聚乙埔薄模、冲洗结膜囊以及做好观察、记录。干预组2护理内容包括清洁界眨、定时滴注氧鼠沙星眼凝胶并做好观察、记录。常规对照组按病房现有常规开展相关护理工作.包括对眼睑闭合不全的患者日间定时滴注林可霉素眼药水，夜间涂敷金霉素眼膏封闭睑裂处，并做好观察、记录。计划对每位患者进行为时5天的干预。以知膜上皮是否脱落为眼部并发症的评价指标分别于实施干预第3天、第5天对两种眼部护理干预方案的效果进行评价。经广义线性迎合妓应模型分析，绪果显示：干预组和对照组患