健康调查12条简表(SF-12).docx

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1、附录3健康调查12条简表（SF-12）说明：这份问法调作的目的是希望通过多方面的问题内容，包括整体健康、体能、口行活动精力、身体班受、心理健康和社交活动等.加深我们对您健康状况及H常生活质量的/解,所以请悠尽Ift回答问卷内的全部问感.并且圈出最合适的答案，短一个问题只可选择一个答窠。如对某一问题不能确定或不太清晰,就选出最近似一个答案。擂谢合作！1.总体来说，您认为您现时的健康状况是（1）特别好（2）很好（3）好（4） 一般（不好不坏）（5）&Ia.在过去一年.您有否患上一些长期疾病？（注：长期疾病是指某一疾病已影晌您已有一段很长的时间或您因某一疾病而有一段很长的时间已受到困扰）（1）有转至

2、问即1.b）1b.如有,您有否因这些疾病而限制了您的H常活动？（1）有（2）没有以下各项是您11常生活中可能迸行的活动。以您目前的健康状况，您在进行这些活动时，有没有受到限制？黄如有.程度如何？2 .中等强度的活动，例如械柬f、打扫或清洁地板，打保龄洋.或打太极拳？1）有很大限制（2）有一点限制（3）没有任何限制3 .是否影响你步行上楼？（1）有很大限制（2）有一点限制（3）没有任何限制以下问IS是关于您身体健康状况和日常活动的关系：4 .在过去四个星期里.您会否因为身体健康的嫁由,在H常生活或工作中感到力不从心？（1） 会（2）不会5 .在过去四个星期里的，作或日常活动中，伤会否因为身体健康

3、的绿由而令您的工作或活动,受到限制？1）会不会6 .在过去四个星期里，您会否因为心情方面的缘由（比如感到懊丧或焦虑）而令你在工作或11游活动中感到力不从心？7 .在过去四个星期的工作或日常活动中，您会否因为心情方面的缘由（比如感到懊丧或者焦虑）而令您的工作或活动受到限制？（1） 会（2） 不会8 .在过去四个星期里，您身体上的雉受对詹的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？（1）完全没有影响（2）有很少影响（3）有一些影响（4）有较大影响（5）有特别大的影响（6）不适用以下向题是有关您在过去四个星期里自我整觉及其他的状况。针对每一个问题，清选择一个最接近您感觉的答案。9 .在过去四个星期里，您有多少时间落到心平气和？经常大部分时间许多时间一半只有很少时间从来没有10 .在过去四个兔期里，您有多少时间跻到耕力足鲂？经常大部分时间许多时间一半间或一次半次从来没有11 .在过去四个兄期里，您有多少时间觉汨心情不好、闷闷不乐或懊丧？（1） 经常（2） 大部分时间（3） 许多时间（4） 一半（5） 间或一次半次（6） 从来没有12 .在过去四个星期里，有多少时间由于您身体健康域心情问题而Ia碍您的社交活动（比如探亲、访友等）？（1） 经常都有（2） 大部分时间有（3） 育时有（4） 间或有一次半次（5） 完全没有