儿科典型病案分析.docx

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1、病例一蛋白质能量养分不良病史I.病史摘要：杨XX,女，10个月。主诉：体IR不墙2个多月。患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样,每日十余次.病初有哒吐.治疗后好转.食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消痍,无抽摇。近2个月主要以米粉喂券,第一船、第一产，足月顺产，诞生体虫3.5kg,母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。2.嵇史分析：(J)患儿系婴儿,诞生时生长发育正常，病程近2月,生长缓慢，体里不增,病史中有反更腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质-热能笄分不应，应重点询问诞生史，喂养史，了解辅食添加状况、如饮食的种类，数收；分析一天内热麻、策白质、脂肪和破水化合物摄人让；闻间饮食习惯

2、，有无偏食挑食等：了解伴随疾病及治疗的状况,找寻诱因和病因.(2)病史特点：女要.IQ月婴儿.有反史腹泻病史及喂茶不当，以淀粉喂养为主，每日能法摄入不足，(3)养分不良是一个困碓的格床综合征，常伴有全身各系统的功能素乱及多种养分索的缺乏，因此在体检和试验室检查中应着重检ig.体格检查1 .结果：T36.2C,P1.OS次/分，R28次/分，身高70cm,体重Skg。精神欠佳,消疫.皮下脂肪少，无水肿,皮肤松弛.弹性差全身浅表淋巴结无肿大,前因cm1.cm.将凹陷：头发稀有，干枯：双肺呼吸音清新.心音有力，无杂音：腹软，腹壁皮下脂肪02cm,肝脏肋下2.5cm,质软，肺脏肋下未及，肠叫音亢进。2

3、 .体检分析：(I)本病特点：生长发育落后于同龄儿,明显消瘦,体重减轻.皮肤松地.弹性差.腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大.应考虑养分不良.(2)本病例的阳性体征：消?虬体由低，皮下而肪少，皮肤弹性差,前囱凹陷.济助检查1 .结果：试监室检查：血常规：WBC5.2X109/1,N0.40.1.0.58,.Hb87g,1.:大便常规：黄色稀便;血生化：A1.T55.2IU1.,AST58IU1.,GGT87IU1.,1.DH6I9IU1.HBDH227IU/1.TP491.A1.B29g1.:肾功能正常血K+3.Smmo1./1.、Na+131.mmo1.,1.,C1.-96mno1.1.;空腹血域3.

4、5mmc1.1.:乙肝两对半阴性.2 .协助检查分析：患者试骁室检查显示血红蛋白87g1.,呈轻度热血；血生化转氨前等指标轻度上升，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可解除乙型肝炎：总蛋白及白蛋白降低示有低蛋白血疾，血轴偏低.提示存在养分不良：IhI电解质钾、钠、1.均为正常低值可能及反或腹泻有关.诊断及鉴别诊断1 .诊断：蛋白侦-能量养分不良2 .诊断依据：(I)生长迟缓，体更低下，较同龄儿平均体重低40%.(2)明显消瘦，腹壁皮下脂肪削减04cm。(3)有反双腹漏病史,影响食物消化汲取。(4)喂养史中,近2个月中主要以米粉喂养,有蛋白质热能不足.(5)伴其他系统功能紊乱，有肝功能损害，低蛋白血

5、症，贫血等.3溶别诊断：(1)慢性礴染：丢失过多蛋白质致低蛋白血粒，常合并不同程度的养分不良，治疗应新重抗感染,以及对原发病的处理.(2)养分性贫血：缺乏帙、维生素B12及叶酸，出现笄分性贫血：常是养分不良的合并流，在检衣和治疗过程中应值得用懑。4.养分不良的分收标准(1)临床分度标准：分度体取侦于正常均(ft典郃皮下脂协厚度消柳肌张力精神状态皮状弹性1152S%0.80.4cm不明：/本正常延本正法正常IHI2540%0.4cm明显；生低，肌肉松弛不松定，易疲乏较注IU度X0%消逝皮包件状肌肉松弛或苍缩反应低F极差(2)分型标准：1)体虫低下(UiK1.erWeighI)：小儿年龄别体由低于

6、同年龄、同性别卷照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为取度，此指标反映儿翻过去和(或)现在有慢性和(或)急性养分不良,但不能区分急性还是慢性养分不良.2)生长迟缓(stunting)；小儿年龄别身凹凸于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标求差，但高于或等于中位数3个标准差为中度：低于中位数缄3个标准差为重度,此指标主要反映过去或长期慢性养分不良”3)酒痍(wasting)：小儿身高别体期低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准船.但商于或等于中位数减3个标准差为中度：低于中位数减3个标准差为费度.此标准主要反映儿童近期、急性养分不

7、良。该患儿为中至揖度养分不良.以消疲为主，伴低蛋白血症,但无明显水肿.治疗治疗原则：实行琮合措施，调整饮食，合理补充养分物质，养分增加应由少到多，依据患儿具体状况缓慢递增，祛除病因，治疗绢发性疾的。病例二维生素D缺乏性佝候病筑史1 .病史摘要：张XX,男.8个月.主诉：睡眠欠佳易惊两月余.患儿近近两月来陵眠担心，哭闹,易激惹,有惊跳，多汗,大小便正常，食欲正常,诞生5个月后反更腹汨3次，好次57天，无黄疸史及特殊眼药史。足月顺产，诞生体正3.2kg,母乳及牛奶混合喂养，5个月后添加蛋黄米粉等,现年天喂少量蔬菜汁果汁，S个月前间断眼川维生素D制剂.户外活动少.母学期无疾病史.无下肢抽捕史.2 .

8、病史分析：(1)68月以内的密儿，夜间哭闹，睡眠差，易惊者，要考虑佝倭病，病史中应重点询问母孕期有无缺售症状，忠儿有否早产，诞生体甲，喂养史是否按时添加绯食及维生泰D制剂.平常H光照耀是杏足修.有无腹泻等诱因影响维生素D及钙的汲取.有无肝胆疾病和服药等病史,影响维生素D的代谢.病史特点：男婴，8个月，夜惊，未刚好添加铺食及正规服用维生索D,缺乏I照，有反笈,腹泻史，应考虑有维生素D缺乏，体格检查应他您有无佝偻病体征，协助检杳的重点为血生化,血杷璘及第骼X线检查等等.体格检查1 .结果：T36.8.,P116次/分.R28次/分，分长70cm,体重8.5kg,头囹44cm,神清生长发育正常,体态

9、匀整,皮肤不粗根：曲肉2.5cmX2.5cm.枕秃明显方顿,无特殊面容，未出牙：脚旎无畸形，无赫氏沟，心肺检查未见异样：腹部膨隆松软,肝脏肋下1.5cm,侦软，脾脏肋下未及：无手银及脚翎征。2 .体检分析：(1)无特殊面容,无皮肤干燥,生长发育正常，甲减可解除：肉门大需解除佝偻病、甲状腺功能减低症、脑积水等疾病,应留甑病儿的智力发育状况.(2)阳性体征：枕秃，前向大，方爆，出牙迟，提示佝偻我可能。协助检查1.结果：试验室检查：血常规：WBC10.81()91.,NO.30,1.0.69,Hb128g1.:血生化：肝肾功能正常,血电解质Ca+21.97mmo1.1.,Phos1.OnunoV1.

10、,.A1.P97IU1.,.K+3.9mmoV1.t,Na+14OmmO1.1.C1.-IO1.mmoV1.,(2)X纸检查：腕骨骨化中心1枚,尺挠骨远皑YE刷样及林口样受史骼端骨皮质疏松,临时钙化帝消逝，软的间班增宽.2.协助检查分析：血生化正常，钙、瞬,碱性磷酸酹正常，X战有佝偻病表现，骨龄落后符合饱倭病，诊断及鉴别诊断1 .诊断：维生素D缺乏性佝倭病2 .诊断依据：(1)8个月为佝倭病的好发年龄。(2)临床表现为夜惊,激惹，睡眼担心,多汗及枕秃等症状.(3)体检：前囱大，方陵，出牙迟等体征.(4)XtU检杳有骨质疏松，临时钙化带消逝，杯口样、毛刷柑变更等佝侵病的典型衣现。3.鉴别诊断:(

11、1)先天性甲状腺功能低症：生长发育迟援,体格明显矮小不匀整.骨龄落后,出牙迟,的囱大而闭合晚,明胀等：但患儿的智力发行落后,有特殊面容，长骨干陆瑞无佝偻病变更.卬状腺功能测定可脱别，该患儿无特殊面容及体态，皮肤不干燥，不考虑。(2)软骨发育不良:是遗传性软竹发育降岗，头大，削额突出,长骨阑端度出，胸部有申球.腹大等,但四肢及手指粗短,有腰椎前突,瞥部后凸的特殊体形,骨骼X线有特征性变更可鉴别.患儿及之不符，(3)腋积水：头附和前囱进行性增大，有落H貌，无价骼变更，头像CT及B超可确诊,该患儿可斛除。(4)低血璘性抗维生素D佝倭病：为性连桢遗传病,系肾小管理汲取磷及肠道汲取磷障碍.向倭病症状发生

12、迟，多在一岁以后，血钙多正常、血陵降低、尿脩增高，一股治疗垃维生素D无效,。同时补充磷制剂及大剂*维生素D,患儿年龄小，有明确维生素D缺乏耦史,初不考虑本病，(5)远端肾小管酸中毒：远端肾小管泌辄障碍,从尿中丢失大量的钠、理、钙等.维发性甲状旁腺功能亢进，,柠质脱他和佝倭病症状和体征，矮小，,柠骼畸形,有代谢性酸中毒,ftt性尿，有低钙、低磷及低钾血症。该患儿电解质正常，哲不考虑。(6)维生素D依施性佝偻病：常染色体的性遗传，分两型：I型为肾脏I-强化酎玦陷,I1.型为祀涔官1.25YOH)2D3受体缺陷：两里均表现为重症佝倭病血清眄、磷显著降低,球性磷酸图明显上升，继发性甲状旁腺功能亢进，I

13、型有高氨基酸欣症，II型有脱发特征.该忠儿衣现及之不符，(7)好性佝偻病：忏病疾病导致的慢性肾功能降因可出现钙瞬代谢障碍：前钙低磷血征，然发性甲状旁腺功能亢进,使骨质脱仍骨骼呈佝偻病变更.随年龄增长症状明显.矮小.患儿无好脏疾病，不考虑.治疗治疗原则：实行媒合措施,加强保健预防，早期诊断和药物预防,合理运用维生素D限制佝偻病的活动,防止件骼雨形。病例三新生J1.肺透亮膜病病史1 .病史摘要：李X之子，9小时。主诉：呼吸困垂、呻吟伴紫第4小时。患儿系第1胎第1产,孕32周，诞牛.体重I6克，诞生时1分钟Apgar评分9分，诞生后5小时出现呼吸急促.伴进行性呼吸困难.呻吟.母妊娠史无特殊.2 .病

14、史分析：(1)关于呼吸急促、呼吸困玳的病史采集应正点应强调发生的i秀因、出现时间、性侦，呼吸急促是否伴其他全身髭状，对呼吸急促，紫州的具体了解，大致可推断帏源性、心源性、中枢神经系统以及母亲分娩前服用某些筠物引起的.(2)体格检查及协助检查要侧重于上述疾病疾病的鉴别：应从下列几个方面进行将别：呼吸困难、紫州是全身性还是局限性，全身性紫组应帝懑有否为先天性心脏衲，或中枢神珞系统疾精如视i内出血等所致。母亲分娩前有否应用麻醉剂及冷静剂。(3)病史特点为：男耍.诞生后9小时,早产儿胎龄32周.母亲妊娠史无特殊.分娩前无特殊用药史.诞生时正常，诞生后5小时出现进行性呼吸困碓，伴有紫细.体格检衣1 .结

15、果：T36.2X2,P162次/分,R74次/分.体重1.5kg.产儿貌,神态清晰,面色发组，呻吟：皮肤黏媵无黄染、出血点：的囱平、2cmX2cm,双侧腌孔等大等囤，对光反应存在；呼吸急促：74次/分，有吸气性三凹拄，双肺呼吸音降低：心率162次/分，管齐.脚IT左缘其次勋间可闻及II级收缩期杂音：眼软,肝肋下1.5cm.脾肋下未及：领软,吸吮反应弱.拥抱反射存在,四肢肌张力降低.2 .体桧分析：(1)15体特点为：早产儿貌，全身发州，呼吸急促、呻吟。胸骨左绿其次肋间可同及II级收缩期杂音,颈软，前因平.双侧筋孔等大等圈，时光反射灵敬。(2)阳性体征主要表现为：早产儿貌.呼吸急促、困难.吸气性三凹症.全身发纲.提示肺部疾病引起的呼吸困难的可能性较大,但也不能解除先天性心脏病或中枢神经系统疾病引起的呼吸急促、紫缚，济助检查1 .结果：(I)试验室检查：血常规WBC9.5XI09/1.,、N0.48,、1.O.52,.HhI61.g/1,：尿常规、大便常规无异样；肝肾功能正常；血电解质K十、Na+、C1.一均正常，Ca2+2.0mmo1.1.;血气分析：pH7.23.Pao24JkPa、PaC