人民医院科室质量与安全管理持续改进记录册.docx

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1、科室质量与平安管理持续改进记录册科室：年度：2014新泰市其次人民医院医疗质量与平安持续改进记求册填写要求4科室质量与平安管理构架图6科室质量与平安管理小组工作流程图7科室质量与平安管理小组成员与职责8二级质量与平安管理小组成员与职责92014年度科室质地与平安管理目标132014年度科室质量与平安管理工作安排16每月医疗质量限制重点17科室质量与平安管理小组活动记录（月）18科室质最与平安管理小组季度工作总结（第季度）20科室质量与平安管理小组半年工作总结22科室质量与平安管理小组年度工作总结23手术科室质量与平安管理指标统计分析表24非手术科室质地与平安管理指标统计分析表31科室质量与平安

2、管理指标统计分析表（一月份）38科室质量与平安管理指标统计分析表（模板）40科室重点病种住院患者登记表44科室重点手术住院患者登记表46（）月份危Ig患者登记表48（）月份抢救人次登记表50（）月份死亡患者登记表52()月份运行病历检杳记录表54()月份抗甫药物检查记录表55()月份特别运用级抗菌药物应用登记表57()月份()临床路径统计表59()月份输血病例检杳记录表61医院医疗质量与平安限制指标63医疗质量与平安持续改进记录删K写要求1、医院及限制体系：医院对科室医疗质员施行三级质控：质控科（院级）；援务科、护理部、院内感染科等（职能科室级）；科室质量与平安管理小组（科级）。每月中旬分别依

3、据医院医疗质地考核标准，对科室医疗质版状况进行检杳。2、科室庚与平安管理小蛆：科室成立以科主任为组长的一级质量与平安管理小组，并设有科室专职质控员；可依据具体状况下设二级质畸与平安管理小组（核心制度管理小组、病历质量管理小组、医疗风险防范管理小组等），对分管具体内容进行监督管理，做好相关指标的统计。3.分工：科室质量与平安管理小组对科室医疗质量与平安总体把握，井依据医院下发的医疗质录考核标准，负责每月全科医疗质量的自杳；二级小组对分管项目具体负责，做好分管项目的培训、考核、监督、管理。4、目标与指标：每年1月份科室质故与平安小组依据上年度质量限制状况和医院对科室的质量指标要求，负责确定本科室年

4、度质埴管理目标与限制指标，制订医疗质量管理年度工作安排和每月医疗质盘限制重点内容。5、检查：科室质量与平安管理小组每月中旬依据医疗质量考核标准进行自查；二级小组对所分管内容进行自杳，对分管质量限制指标统计数据；医务科每月中旬对科室医疗质量进行检查，月末反馈检查结果；6 .指标数据：二级小组对分管质最限制指标统计数据；信息科月末上传医院和科室质量与平安指标报表；科室质控员负贵汇总、收集各项指标数据，完成科室质量与平安管理指标统计分析表；7 .会说：月末召开科室质量与平安管理小组会议，并做好记录。会议内容主要针对科室自查和医院医疗质度检杳发觉的突出问题，结合科室质显指标完成状况和每月医疗质啾限制重

5、点，对突出问题分析缘由，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任批阅后签字负责C8、上交材料：次月5号前将“科室医疗质病与平安限制指标统计分析表”和科室质量与平安管理小组活动会议记录交至医务科（科室自留】份）。9、持续改进：每季度有季度分析，每半年有半年总结。至少针对某项具体内容或数据，应用质量管理方法与工具，作出图表，体现持续改进。科室质量与平安管理小组（一级小姐）核病合医临床医疗输科护院心历理疗路径风险血室理感制质用技与单防范质培质质度量药术病种管理量训量量管管管管质量小组管考管管理理理理限制理核理理小小小小小组小小小小组组组组组组组组科室质与平安管理小If1.工作流程图确定科室年

6、度质量管理目标和质量限制指标（一级小组）制订科室年度工作安排和每月质量限制重点（一级小组）医务科医疗质量检查统计质量指标数据I科室每月质限制重点信息科月末公布部分质量限制指标结果；科室质控员汇总完成科室质量与平安管理指标统计分析表依据科室质:与平安管理指标统计分析表、自查和医疗质量检查结果和当月科室质量限制重点内容，召开科室质量与平安管理小组会议，针对突出问题分析探讨，提出改进措施。次月5号前将“科室医疗质量与平安限制指标统计分析表”和科室质量与平安管理小组活动会议记录交至医务科（科室自留1份）。科室质与平安管理小蛆成员与职责科室反与平安管理小组成员名单职责姓名职务、职需组长主任、副主任医师副

7、组长质控员成员科室质量与平安管理小MJR责1 .确定科室年度质量管理目标和质量限制指标；制订年度工作安排和每月质量限制重点；完善科室管理制度与流程；制订临床诊疗指南与技术操作规范；（目标、安排、制度、规范）2 .组织科室人员参与质成与平安培训。（培训）3 .对本科室质量与平安指标进行资料收集和分析。（指标）4 .依据医疗质量检查标准，对科室进行检查。（自查）5 .每月至少活动一次，召开科室质量与平安持续改进会议，并做好记录。会议内容主要针对科室自查和医院医疗质代检查发觉的突出问题，结合科室质减指标统计分析表和每月质量限制重点，对突出问题分析缘由，制订整改措施，并对整改措施进行追踪评价，由科主任

8、批阅后签字负责。（会议）6.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。（持续改进）二级质与平安管理ZMa成员与职责组别成员检查导内容具体要求核心制度管理小姐组长:成员：1 .核心制度中首诊医师负责制，三级医师查房，分级护理，疑难危重病例探讨，死亡病例探讨，危重患者抢救，杳对，值班与交接班,会诊管理；2 .住院时间超30日患者管理；3 .出院患者随访管理1 .重点监督：交接班是否规范，交接班记录本是否按时完成；三级医师查房记录；疑难危重病例登记与统计；抢救患者登记与病程记录；死亡病例登汜与探讨；会诊管理等；2 .住院时间超30日患者登记与统计；3出院患者随访率不断上升，重点（特别）患者必需随访

9、。4.做好相关培训、考核；病历炭管理小姐组长：成员：运行病历书写质量；I.每月选择】天，检查科室全部运行病历，检杳记录表见后；2做好病历书写培训、考核、口常运行监督管理；合理用药管理小组纨长：成员：1 .抗菌药物合理应用；2 .国家基本药物优先应用；3 .急救、高危、特别用药管理等；1 .每月1次检杳运行病历中全部应用抗菌药物的病历，应用人员是否有相应资质，是否有应用适应症，剂量疗程用法是否合理，病程中有无记录等内容（检杳登记表见后）；2 .督促科室人员登记全部应用特别运用级抗苗药物的病历（登记表见后），并计算出送检率；3 .做好培训、考核、口常运行监督管理；医疔技术管理小姐纨长：成员：医疗技

10、术管理；新技术新项目准入；高风险诊疗技术；手术医师分级管理；国手术期管理；1.新技术、新项H审批和运行状况；2 .无违规开展医疗技术；3 .做好培训、考核、口常运行监督管理；1.每一例非安排再手术均有上报、登记、分析；5.负资统计科室每月手术例数、非安排再手术例数；6检查科室内有无越级手术；修床路径与单病科质限制小蛆组长：成员：临床路径管理；单病种质量管理；1、做好临床路径患者登记、统计、计算入径率、入径完成率；2、做好培训、日常运行监督管理；医疗风险防范管理小姐纨长：成员：突发事务应急预案与演练；患者十大平安目标；医疗风险防范；医疗纠纷防范与处理；1 .科室全部人员知晓“患者十大平安目标”内

11、容；2 .知晓本科室在医院总体应急按案中的职责；3 .制订本科室主要风险的应急预案；做好培训、演练、考核；I.全部紧急值病历，对病程记录重点检查；5 .医疗平安（不良）事务（或隐患）上报例数达到医院指标要求；6 .做好培训、考核、日常运行监督管理；AM管理小姐纨长：成员：1.输血质量检查;2.垂点为输血病程1.对全科全部输血病例均有相应检查,检查表见后；记录。2.重点检查输血病程记录书写状况；科室培现考核小If1.组长：成员：三基三严培训考核；诊疗指南与操作规范（专业）培训；法律法规培训考核等；1.做好三基三严培训安排、开展培训、按时考核、季度分析；科室培训覆盖率100%;合格率100%;抽查

12、培训内容知晓状况；2做好诊疗指南与操作规范、法律法规培训和考核；3.每月1次检查全部运行病历医喝是否符合本科室诊疗指南；护理质管理小的组长：成员；具体按护理部相关要求开展工作；管理小姐纨长：成员：具体按院感科要求开展工作；2014年度料室质量与平安管理目标（该部分指标内容请参照医院医疗质量与平安限制指标中与本科室相关部分，制订本科室年度目标与指标。以下内容为内二科示例。）依据二级综合医院评审标准（2。12年版）实施细则相关指标与要求，结合2014年科室主要工作目标与安排，为进一步抓好科室医疗质量，防范医疗风险，确保医疗平安，特制订2014年度科室质量与平安管理目标如下：一、医疗技术目标】完成二

13、级甲等综合医院心血管内科必需开展的技术项目100%o2 .主动打算，完成心脏血管介入诊疗技术的申报、准入。3 .开展单病种质量限制2个（急性心肌梗死和急性心力衰竭），各项质量指标符合率持续改进.二、医疗服务目标1 .加强门诊、住院病历书写，书写合格率90%;无丙级病历；2 .住院患者抗曲药物运用率V35%;抗菌药物运用强度40DDD.3 .科室出院患者平均住院日：9.25日。4 .住院时间超30口患者例数：逐月削减。每一例均有登记、上报、分析、评价。5 .出入院诊断符合率*95%;6 .治愈好转率分95%;7 .床位运用率93%;8手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。9 .门诊患者抗菌药物处方比例W20%o10 .药品收入占业务收入比例42%;H.I类切口手术患者质防运用抗曲药物比例M30%:12 .接受限制运用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物运用前微生物送检率，40%;13 .接受特别运用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物运用前微生物送检率，6O%o14 .病案首页主要诊断正确率达100%;15 .出院病历3天回来率=9。;16 .“住院病历首页”各项信息的正确率*95%;17 .抢救胜利率80%;18 .输血治疗知情同意书签署率oo%a19 .输血合格率分95%;三、医疗平安目标