人民调解申请书.docx

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1、人民调解申请书第1篇：人民调解申请书人民调解申请、申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要状况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现H愿申请人民调解委员会进行调解。申请人（签名盖章或按指印）年月口第2篇：人民调解申请书人民调解申请书编号：派出所：本人为你所受理的案件的当事人（或当事人的近亲属、代理人），现自愿申请由人民调解委员会（或人民调解工作室）对本案进行调解。申请人：年月口附：申请人联系地址：申请人联系电话：第3篇：人民调解申请书人民调解申请书申请人姓名性别民族诞生年月口职业或职务联

2、系方式一单位或住址申请人姓名性别民族诞生年月口职业或职务联系方式一单位或住址纠纷类型纠纷前要状况：当事人申请事项：、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现H愿申请人民调解委员会进行调解。申请人（签名并按指印）一年一月一日第4篇：人民调解申请书（医疗纠纷调解）人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务私营业主联系方式单位或住址杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要状况申请人于20xx年1月3口因临产，到*医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人复原不佳，先是发生严峻肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发觉手术切口严峻感染（从

3、内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，始终在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的苦痛。申请人宜到2Oxx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人苦痛及帮助病人复原上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严峻。而这一个多月，申请人遭遇的身体苦痛和精神熬煎，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满足答复：1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发觉，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床：2、申请人肠梗阻最严峻的5号晚上18点至24点六个小时期间，

4、曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次口申请人肠粘连,腹腔积液发生；3、感染详细缘由至今仍旧不明不白，主刀医生手术看法不严谨，术后很长一段时间将来查问患者病情及复原状况。当事人申请事项：1、相关医务人员赔礼致歉等共计人民币4万元3、4、划拨5万元专款作为医院失误惩处金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解.，申请人（签名盖章或按指印）年月口第5篇：人民调解申请书医疗纠纷调解调解申请书申请人王巧莲诞生日期1951年7月16日被申请人商丘市第一人民医院法定代表人事实与理由：一、事情经过20XX年10月14口上午10

5、点，申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。于上午11点50分到达商丘市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16口上午进行锁骨固定手术，19口经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29口下午经商丘市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入商丘市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿苦痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。二、院方存在问题1、关于破伤风。第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。当时急诊医生

6、进行清创、缝合、包扎，伤口的状况只有急诊医生了解，依据操作规程清创、健合后应依据伤口状况马上推断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严峻（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，依据预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后马上注射。从杳阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。依据首诊负责制,无论什么缘由，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。其次，院方说明对破伤风是我们没有住急诊外科。破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射依据常规应在门、急诊注射。关于入住科室，在这里说一个细微环节问题，当时急诊医生在申

7、请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录急诊医生问：你办理好住院手续吗？申请人的儿子说：还没有，我正在排队。医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办？当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术确定不行，我母亲也承受不了这样的苦痛。于是申请人的儿子返回急诊找医生商议怎么办，看看能转到骨科进行骨折手术。上述说明急诊医生知道病人在哪儿，也能联系到病人家属，病人从首诊到出院始终在市第一人民医院治疗，没有离开医院，医生的责任心哪去了，只能说医生从起先就没有处置破伤风的意识，从而导致申请人感染破伤风。上述种种缘由表明，院方应对破伤风负全部责任。2、关于深静

8、脉血栓。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折术后、术后静卧等。一是申请人骨折术后，院方没有实行任何预防血栓的措施：二是破伤风发病造成术后静卧，也是血栓形成的一个缘由，两者叠加效应是深静脉血栓形成的主要缘由。如没有破伤风，申请人也不会长期静卧，申请人患深静脉血栓的风险会降低许多，假如院方实行预防血栓措施，申请人患深静脉血栓的风险也会降低许多。上述两个缘由，院方均存在过错，所以院方应对深静脉血栓负主要责任。申请人原本身体健康，一小小外伤骨折，经商丘市第一人民医院诊治后数次出现危重病情，与医院操作不当、违反操作规程有着亲密的关系。注射预防破伤风类的疫苗与术后预防血拴，是个常识性的学问，不用翻医学书籍

9、，不用多高的学历，不用多专业的学问，在网上随意查查，就能了解到的学问，而且是执业医师考试大纲里的学问，为何我们的医生就不知道，还是马虎大意没有贡任心，这确定不是正常的治疗规程，我们完全有理由认为整个治疗过程存在治疗不当或者其他严峻违法医疗规程的行为，给患者及家人的身体、精神、经济上造成极大损害。最终，我想大家对破伤风的危害和产生的后果应当非常清晰，可以想到申请人所承受的苦痛，大家也应当明白，身体和精神上受到的损害是无法弥补的，也是不行逆的，希望各位领导和院方能站在患者的角度来考虑，充分考虑患者所承受的苦疝，给我们一个公允、公正的说法及我们合理的答宜！恳求事项：一、恳求商丘市医患纠纷调处中心调处

10、申请人与被申请人的医患纠纷。二、要求被申请人赔偿申请人各种损失108397.65元。申请人：王巧莲年月日第6篇：人民调解申请书（医疗纠纷调解）调解申请书申请人王巧莲诞生口期1951年7月16口被申请人商丘市第一人民医院法定代表人事实与理由：一、事情经过20xx年10月14日上午10点，申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。于上午11点50分到达商丘市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26口出现全身乏力、咀

11、嗡无力、抽筋等症状，于29日下午经商丘市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入商丘市第一人民医院分院，在分院治疗5口后，出现左腿苦痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。二、院方存在问题1、关于破伤风。第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的状况只有急诊医生了解，依据操作规程清创、健合后应依据伤口状况马上推断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严峻（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，依据预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后马上注射。从杳阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处

12、理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。依据首诊负责制,无论什么缘由，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。其次，院方说明对破伤风是我们没有住急诊外科。破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射依据常规应在门、急诊注射。关于入住科室，在这里说一个细微环节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录急诊医生问：你办理好住院手续吗？申请人的儿子说：还没有，我正在排队。医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办？当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术确定不行，我母亲也承受不了这样的苦痛。于是申请人的儿子返回急诊找医生商议怎么

13、办，看看能转到骨科进行骨折手术。上述说明急诊医生知道病人在哪儿，也能联系到病人家属，病人从首诊到出院始终在市第一人民医院治疗，没有离开医院，医生的责任心哪去了，只能说医生从起先就没有处置破伤风的意识，从而导致申请人感染破伤风。上述种种缘由表明，院方应对破伤风负全部责任。2、关于深静脉血栓。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折术后、术后静卧等。一是申请人骨折术后，院方没有实行任何预防血栓的措施：二是破伤风发病造成术后静卧，也是血栓形成的一个缘由，两者叠加效应是深静脉血栓形成的主要缘由。如没有破伤风，申请人也不会长期静卧，申请人患深静脉血栓的风险会降低许多，假如院方实行预防血栓措施，申请人患深静脉

14、血栓的风险也会降低许多。上述两个缘由，院方均存在过错，所以院方应对深静脉血栓负主要责任。申请人原本身体健康，一小小外伤骨折，经商丘市第一人民医院诊治后数次出现危重病情，与医院操作不当、违反操作规程有着亲密的关系。注射预防破伤风类的疫苗与术后预防血拴，是个常识性的学问，不用翻医学书籍，不用多高的学历，不用多专业的学问，在网上随意查查，就能了解到的学问，而且是执业医师考试大纲里的学问,为何我们的医生就不知道，还是马虎大意没有贡任心，这确定不是正常的治疗规程，我们完全有理由认为整个治疗过程存在治疗不当或者其他严峻违法医疗规程的行为，给患者及家人的身体、精神、经济上造成极大损害。最终，我想大家对破伤风

15、的危害和产生的后果应当非常清晰，可以想到申请人所承受的苦痛，大家也应当明白，身体和精神上受到的损害是无法弥补的，也是不行逆的，希望各位领导和院方能站在患者的角度来考虑，充分考虑患者所承受的苦疝，给我们一个公允、公正的说法及我们合理的答宜！恳求事项：一、恳求商丘市医患纠纷调处中心调处申请人与被申请人的医患纠纷。二、要求被申请人赔偿申请人各种损失108397.65元。申请人：王巧莲年月曰第7篇：2人民调解申请书人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或地址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或地址纠纷简要状况当事人申请事项1、2、3、人民调委会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调整。申请人（签名盖章或按指印）年月日调解申请书调解申请书范本人民调解协议书调人申请书交通事故调解申请书