儿科护理病例报告.docx

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1、儿科护理病例报告支气管肺炎病例一.现病史主诉：咳嗽伴发热8天现病史：患儿XXX,5个月，未婚，儿童。8天前无明显诱因下出现咳嗽，初时不剧，偶咳儿声，后渐渐加重呈阵发性连声咳，咳时可闻及喉头痰音，不易咳出，白天较剧，伴气喘，梢气促，伴发热，体温最而达38.9C,无发维，无呕吐.腹泻.皮疹曾至当地医院就诊，予:头抱曝的针“静滴抗感染4天，患儿病情无明显好转，乂至省中医予“头抱西丁针,更普洛Ii针抗感染2天“头抱啖辛针，更普洛韦针，琥珀级考”治疗2天，患儿体温卜.降，咳嗽仍较剧，今为进一步诊治收住我科，拟“急性支气管肺炎”入院.查体：T36.7摄氏度，P120次/分，R40次/分，WT8.5KG,养

2、分发育中等.神志清,精神可，全身无皮疹及出血点，无口周发细，无处翼扇动，咽部充血，无渗出，呼吸平槎，两肺呼吸音粗，可闻及少量海罗音，心律规则，未及杂音，腹平软，肝睥肋下未及肿大，神经系统检查（一）。二.既往史诞生史：G1.P1.,足月剖膜产，诞生体至3350g,否认窒息史，否认抢救史。喂养史：母乳+人工混合喂养至周岁，现为幼儿饮食，诞生发育史：二月抬头，四月翻身，生长发育同正常同龄人。预防接种史：按预防接种。生活习惯：否认挑食,偏食、厌食等不良生活习惯“家族史：父母体健，否认近亲结婚，无兄妹。否认有传染病史及遗传病史，否认家族中三.社会心理史患儿无宗教信仰,经济状况般。家庭关系和谐，家属特别关

3、切。四.试验室检查和协助检查五.护理评估和护理型态1 .健康感知一健康管理型态患儿生于河南省平顶山市，家长对医护人员告知的疾病学问和留意事项能理解并表示能做到。2 .养分一代谢型态：患儿养分良好，体温正常，水、电解质无失衡，全身皮肤完整，弗性良好。患儿内纳欠佳，一日三餐饮食不是很规律，体全无明显增减。3 .排泄型态：患者入院前排便每日一次，入院后环境发牛.变更，排便无规律。黄色成形软便，无便秘史,排尿正常，每日尿量400左右，尿色淡黄。4 .活动一运动型态：患儿四肢肌力正常，活动自如。入科以来常梏在病区内进行活动。5 .睡眠一休息型态：患儿睡眠良好，每晚入睡78小时，白天也能入睡1-2小时，休

4、息状况良好,）6 .认知一感知型态：患者神志清，视、听、嗅觉、记忆力正常。家长思维清楚，基本能理解健康宣教内容.7 .自我感知一自我概念型态：家长中专文化，对患儿疾病不是特别了解。患儿对新的环境能渐渐适应，在家长的帮助下能基本协作治疗。8 .角色一关系型态：患儿家庭关系和谐，家长始终陪伴照看，与医护人员沟通良好。9 .性一生殖型态：无涉及10 .应对一应激耐受型态：家长的压力源主要是担忧患儿的严峻程度及预后，心情梢惊慌，但能在医护人员的引导下主动述说自身感觉，应对应激有效，主动协作治疗和护理。11 .价值一信念型态：患儿和家长无宗教信仰，对患儿的健康更原充溢信念。六.护理诊断和护理措施P1.清

5、理呼吸道低效R/T:与分泌物增多而粘稠、低效咳嗽和患儿体弱无力排痰有关。（1.28）预期目标：天后病人咳嗽咳痰有削减，痰液淡薄，能有效咳出护理措施：1.环境：为病人供应宁静、舒适、整齐的病房，保持室内空气清爽、干净，维持合适的室温（18-20摄氏度）和湿度（S0%60%）。2 .饮食护理：赐予优质蛋白侦、丰富维生索和适量热量的饮食，每天多饮水，但不超过1500M1.,避开辛辣油胭食物。3 .病情视察：视察患儿的呼吸频率、节律、深浅度，神忐，皮肽黏膜，血氧饱和度状况。刚好发觉和解决患儿异样状况。留取痰标本，视察咳嗽咳痍的状况，包括痰液的量、颜色和性状，以及咳痰是否通畅。4 .遵医IW正确运用抗生

6、素和袪痰药，留意视察药物的疗效和不良反应。5 .促进有效排痰：指导深呼吸和有效咳嗽，下以肺部叩打BID,并教会家屈叩击的方法。6 .痰液粘稠时，可用吸痰法。吸痰动作要温柔，严格执行无菌操作，每次吸痰时间不应超过15秒0：患儿能自行将痰咳出（1.30）P2体温过商R/T与肺部感染有关预期目标：一天内体温能降至正常范围(1.28)护理措施：1.卧床休息，保持室内宁静。维持温度(I822摄氏度)、湿度(5O6O%)适中、通风良好。2 .告知家属衣被不行过耳，以免影响机体散热。但是假如有虚脱表现，应予保暖，饮热水.3 .为保持皮肤清洁，避开汗腺堵塞,可用温热水擦浴,并刚好更换被汗液浸湿的衣被。4 .高

7、热时每小时测量体温一次。退热处置一小时后笑测体温，并随时留意有无新的症状或体征出现，以防惊厥发生或体温骚降。5 .体温超过38.5时,赐予物理或药物降温。6 .生命体征监测，视察呼吸脉搏，神智意识状况。0：患儿体温3673摄氏度(1.30)P3养分失调：低于机体须要量R/T与机体消耗增加、食欲减退有关(1.29)预期目标：患儿在住院期间能够保证基本的养分需求。护理措施：1.制定全面的饮食养分安持：赐予优质蛋白质、丰富维生素和高热量易消化的饮食，以供应足够的养分，利丁疾病的夏原。少量多餐,避开油炸食品及易产气食品。2 .增进食欲：增加饮食的品种，采纳患儿喜爱的烹调方法。患儿进食时应心情开心，细蹴

8、慢咽，促进食物的消化汲取。3 .哺喂时应耐性,每次喂食应将患儿头部抬高或抱起,以免呛入气管发生室息。4 .进食有困难时，可按医嘱冷脉补充养分.O:病人目前养分状况尚好.(1.31)P4学问缺乏：忠儿及家长缺乏有关疾病的治疗和护理预期目标：患儿家长能施本夏述疾病的相关留意事项护理措施：1.耐性向患儿家长说明支气管肺炎的病因、临床表现、治疗护理和护理，消除家长的怀疑。2 .向家长介绍其他病人的治愈状况，赐尸家长和患儿康复的信念.3 .教会家特长理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期就能得到刚好限制。0:患儿家长对疾病学问基本表示理解1.31)PS：潜在并发症：心力衰竭R/T：与心功能下降、肾动脉血流

9、削减、血粘滞度增高有关(1.28)护理措施：1.评估病人的病情，视察呼吸困难、咳嗽咳痰、尿量、血压、心率状况。2.避开诱因：心情激烈、饱餐、用力排便、上呼吸道感染等0:无心力哀竭发生。（2.1）七.健康指导1 .指导家长加强患儿的养分,保证摄入足够的蛋白质及维生素.要养分平衡.订正偏食，2.增加体质，多进行户外活动，多晒太阳。加强体格脑炼，加强呼吸肌的肌力与耐力，提高呼吸系统的反抗力和适应环境的实力。3 .小儿的居室应干净整齐宽敞，采光好。要常常清洁，保持通风良好。成人应避开在小儿房间吸烟，保持室内的空气清爽。4 .在气候骤变时，要刚好增减衣物，既耍留意保暖避开者凉，又要避开过多的出汗。尽量避开去人多的公共场所，以防增加感染的机会，5 .告知家长儿童支气管肺炎的相关学问,如发觉小儿出院后有身体不适应当马上来医院豆查,进行诊治。