儿科病历书写PDCA.docx

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1、儿科病历书写持续改进病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反应医疗行为的真实性、刚好性和客观性。病历书写质量限制是医疗质量管理的重要组成部分，为确保医疗平安，今运用PDCA管理工具对我科运用病历书写状况进行分析、改进，提高我科病历书写质量。一、P1.an阶段：儿科病历书写持续改进“划甘特图开始时间持续时间1.科室成立病历质控小组：组长：冀月英成员：蔡金灯、舒菊娟、卢晓琴2 .资料收集：病历质控小组每月随机抽杳30份病历，共抽查病历280份，统计不规范数据如卜丁时间1月2月3月4月5月6月合计不规范内容病历时限性差54659736重如拷贝、错误34358629股项目有空项、错误或不规范653656

2、31患者签字不刚好20322110病历打印不刚好15161214IS1082化验单粘贴不刚好65685434100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%何麴数1.累计百分比0%通过图表可发觉病历书写不规范状况位于前四位的是：病历打印不刚好、病历时限性差、化验单粘贴不刚好、一般项目有空项、错误或不规范。3 .真因分析:鱼骨图分析缘由深化分析：人员:科室刚刚参与临床的工作的年轻医生较多，对病历也写规范不熟识；年轻医生阅历少，责任心不强，相识不到病历的重要性：且儿科病人多，周转快，导致部分医生不能刚好完成病历书写工作。设备：科室电子病历系统陈IH,不利于病历的书写与管理：且科室医师

3、多、病人多，电脑少，电脑配置低，反应慢，不利于病历刚好完成。制度：科室年轻医生多，科室未组织规范有效的培训，主要以上级医生口头教授为主，不利于年轻医生形成正确的书写习惯。科室没有明确的奖惩措施，对问题病历以口头警告为主，不利于整改。管理：科室既往病历质控人员不明确，病历质控小组职责不明确，对病历质控力度不够，且病历书写质量未纳入医师绩效考核。二、DO阶段：1、加强培训：从2017年8月1日起，每周四科室开展业务培训，主要内容为病历书写基本规范、十八项核心制度、儿科诊疗常规、“三基三严”，要求人人参与，仔细学习，并做好相关笔记。2、添加设备:科主任向医院申请添加新电脑3台，并与物质装备科及信息科

4、沟通，尽快安装调试，解决设备问题。3、加强质控：科室病历质控小组成员明确H己职责，加强病历质控，科室每月赐予质控员相应的经济嘉奖，提高质控员工作主动性，并定期向科室反映病历存在问题，持续改进。4、定期考核：科室定期对培训内容进行考核，对相关制度、规范落实不到位的人员进行指责教化，并限期整改，屡教不改者由质控小组探讨确定赐予相应经济惩罚。三、CheCk阶段:随机抽杳2017年8月至2017年12月的运行病历，每月30份，现统计不规范数据如下：时间8月9月10月11月12月不规范内容病历时限性差32324重宏拷贝、错误33244一般项目有空项、错误或不规范43342患者签字不刚好10100病历打印

5、不刚好87988化验雎粘贴不刚好55322改善前后运行病历中各项不规他内容月均次数对比通过改进，科室病历质量明显提高。四、Action阶段：通过组织培训及科室内学习，加强质控考核等一系列措施，运行病历书写质量得到了很大的提升。但照旧有很多问题存在，下一步应当接着收集数据、对影响运行病历质量的缘由再次进行分析，查找问题，形成新的PDCA循环，持续推动运行病历归写质量。对应方法如下：1、接着坚持病历书写基本规范、核心制度学习及“三基三严”的培训和考核；2、质控员每周抽查运行病历，对病历质量进行监督、反馈和整改；3、科室组织学习医疗事故处理条例等法律、法规，并结合真实案例讲解，提高医师的F1.我爱护意识和责任心。