什么是结构化电子病历.docx

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1、什么是结构化电子病历结构化电子病历的特点与优势结构化电子病历（StrUCtUrCdEMR）在数据处理匕和上一代电子病历（非结构化电子病历：Non-StructuredEMR）有本质的区分。在非结构化电子病历系统中，除了表格式数据外，全部的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中C这些文本包括PIainteXt或带格式的文本。随着XM1.技术的出现，一些非结构化电;病历也以XM1.的方式保存数据。那么结构化电子病历和非结构化电子病历最显著的区分在哪里呢？1.1 结构化电子病历的定义结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书依据医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终

2、以关系型（面对对象）结构的方式保存到数据库中。由于医学信息学上关切的医学术语都是以关系型（面对对象）结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采纳关系型（面对对象）的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（CIiniCa1.Pathway）打卜一个特别好的数据基础。由于结构化电子病历是以关系型（面对对象）结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime类型，表示长度、体积的f1.oat类型，甚至还可以是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（MeaSUres）,如发病周期，肿痛大小等，还包括度量这些

3、医学术语的指标值，如时间，大小尺寸等，这样就可以依据实际须要构建数据挖掘的立方体（CUBE）,从而为临床数据分析和挖掘运用.例1：假如描述一个胸部难受3口病症的句子，我们就依据词语的类别，把它划分为胸部（名词）、难受（动词、行为短语）、3（数词）和日（单位名词）4个部分。胸部是这一句话中描述身体部位的元素，难受是描述症状的元素，3是数值元素，日是时间单位元索。那么如图1.2所示，我们应当可以在相应的元素分类中找到这些元素（假设这些元素已经定义好了）。这样按依次组成一个史合元素：身体部位X常规症状X数字:时间单位,然后再把该困难元素添加到病历模板中,在运用该病历模板时选择和填写相应的项，效果如图

4、1.3:图1.3选择红色框的词语，并且在数字的位置上填写3（在这个位置上只能输入数字和小数点）就可以组成须要的语句【】了，当然您也可以组成头部红肿28小时等语句。假如我们添加两个这样的困难元素到病历模板中就能组成胸部难受3日，头部红肿28小时的句子。这样就避开了用词的随意性，给今后的数据收集、探讨供应了便利。1.2 结构化电子病历的数据模型如前所述，结构化电子病历须要将自然语言方式录入的医疗文书依据医学信息学的要求进行结构化。如何结构化明显是个医学问题而非一个计答机问题，SNoMEDCT?是国际上广泛认可的术语标准。因此将SNOMEDCT?作为电子病历结构化的数据模型是可行的CSNOMED将术

5、语分为十多个(最新的应当是18个)层次(hierarchies),依据这个数据模型，能映射到SNoMED每个层次的医学术语都应将其按结构化的方式保存到数据库中。上述数据模型中应进行扩充，以兼容中医术语结构化的要求。1.3 结构化电子病历的术语集由于SNOMEDCT?是以美国和英国提倡的标准术语集，在本地化过程中会遇上许多问题。因此，国内的电子病历一方面可以让用户选择SNoMED术语，另一方面，应便利医院用户依据自己的要求可以扩充或修改已有的术语集。1.4 支持图文、表格混排结构电子病历编辑器应支持图文、表格混排结构，混排应支持两种方式：嵌入型和四周型。这些图文、表格信息应能被1.IS、PACS

6、等系统识别，井能接着回传到医生工作站。1.5 结构化电子病历专科模板应依据医院科室的须要建立专科模板，该模板应采纳和结构化电子病历一样的数据模型一即面对对象的结构化模板。模板应依据须要设置多个层次，如下所示:病历模板病历子模板嵌入式对象ItJ兀数据其中元数据是不行拆分的SNOMED术语对象。嵌入式对象由元数据组成，通常由不同维度的元数据组成。元数据和嵌入式对象进行组合形成病历子模板。多个病历子模板组成一个病历模板C以卜举例描述上述模板结构和层次。D定义元数据定义症状元数据，解剖学部位元数据，时间元数据等;2) 组成嵌入式对象抽取元数据，组成一个嵌入式对象，如一个肺部描述的嵌入式对象(可以包含图

7、片资料)。3) 组成病历子模板抽取已定义的嵌入式对象和元数据，组成病历子模板，如现病史。4) 组成病历模板将已定义的病历子模板进行组合，形成病历模板，如入院记录。不同科室病历模板支配患者并发症的详细状况，可以将模板进行合并和拆分，满意临床医疗的须要。卫生局等医疗卫生部门应对上述专科模板定期进行论证和公布，提高本地区的病历模板质量，进而提升本地区的医疗水平。1.6 支持电f病历直询统计和数据挖掘可以依据临床须要对电子病历依据模板层次结构进行杳询。在元数据级，可以依据数据类型进行操作符运算。查询速度应满意O1.TP系统运行要求。1.7 电子制历的数据交换标准电子病历和医院中其它系统的数据交换是必定的C必需留意，数据交换是双向的，意味着，不仅仅是电子病历须要读取HIS其它系统的数据并进行更新，HIS其它系统也必需读取电子病历数据并进行更新。因此,单方面改造电子病历并不足于达到电子病历系统建设的目的。要达到电子薪历系统建设目的，应包含H1.S其它系统的改造。因此，制定广泛接受的标准是电子病历系统和其它系统互联的个基本要求CH1.7组织已经发布了H1.7Version3版本，由于该标准支持现在主流的XM1.,WebSCrViCe技术，建议将该标准作为本地化标准的一个重要参考。