先天性髋关节脱位.docx

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1、先天性髓关节脱位先天性髅关节脱位诞生时即存在，女多于男，约6:1,左侧比右侧多一倍，双侧者较少。主要由于髅臼、股骨头、关节囊、韧带和旁边肌肉先天性发育不良或异样，导致关节松弛，半脱位或脱位，此外，胎儿在子宫内位置不正常，腰关节过度屈曲，也易致本病，另外遗传因素也较明显。关键字：隈关节脱位、Hawis定律、先天性畸形、败血性坏死、脊柱侧凸、股骨头坏死（一）发病缘由松弛、原发性腰臼发育不良和遗传因素等。愕位产时有异样屈腰的机械应力，可导致股骨头后脱位。韧带松弛和被认为是重要发病因素，妊娠后期母亲雌激素分泌增多会使骨盆松弛，有利于分娩，也使子宫内胎儿韧带产生相应松弛，在新生儿期较易发生股骨头脱位。但

2、很难以单一的因素来说明本病的缘由，一般认为遗传和原发性胚质缺陷对发病可能起重要作用。胎儿的腰关节起先是间质性软骨形成的裂隙，先呈深凹圆形，然后渐渐变浅，呈半圆形。诞生时，潞骨、坐骨及耻骨仅部分融合，媵臼窝极浅，所以分娩时胎儿隈关节有很大的活动幅度，以使胎儿简单通过产道。因此，胎儿在诞生前后这段时间内，最简单发生媵关节脱位。若胎儿下肢置于伸直内收位，则股骨头不易置于髅臼的深处，极易脱位。（二）发病机制诞生时以关节囊松弛为主要病理变更，随着年龄增大和脱位程度加重，特殊是起先行走后，可渐渐出现下列病理变更：1.关节囊伸长，与骼骨粘连，中部狭窄呈哑铃状。2 .髅臼盂唇增厚，起先为外翻，随行走增多而成内

3、翻。圆韧带增长变粗，横韧带肥厚。髅臼因缺乏股骨头的正常压力刺激而发育不良，变浅并呈斜坡状。3 .股骨头骨淅发育延迟，甚至发生缺血性坏死。股骨颈前倾角和颈干角增大。4 .股内收肌挛缩，臀肌松弛。5 .酩骨翼处形成假H。骨盆倾斜和代偿性脊柱侧凸。（三）治疗本病的治疗原则是尽早诊断，刚好治疗。诞生后一旦确立先天性髅关节脱位的诊断，应马上起先治疗，可望获得一个功能接近正常的髅关节。治疗起先时的年龄越大，效果越差。1.保守治疗（1）保守疗法的理论基础：保守疗法的理论基础是Harris定律，即头臼同心是髅关节发育的基本条件。为了实现复位后髅关节的稳定必需具备以下条件：选择一个维持髅关节稳定的姿态，传统的蛙

4、式位是最志向的姿态，但不利于股骨头的血液供应。依据患者的不同年龄选择支具、夹板或石膏固定，要求稳定、舒适、便利、便于尿便管理，最好能使髅关节保持适当活动。选择髅关节发育的最相宜的年龄，年龄越小越好，一般以3岁以下为宜。头臼比例应相称，如比例失调，则不能维持髅关节的稳定，甚至治疗失败。爱位维持肯定的时间，使关节囊回缩至接近正常，去掉固定后可不再脱位。通常需36个月的时间，患者年龄越小，固定时间相应越短。以上原则应仔细遵守。（四）方法：手法更位和各种夹板、石哲固定：手法第位后，对年龄在1岁以下的患者可应用各种可调式夹板或支具固定:而对1岁以上的患者，由于年龄较大，复位易活动且力量较大，造成夹板与支

5、具不稳而发生脱位，需用石膏固定23个月后再改用夹板或支具固定。若可实现手法复位，为防止股骨头缺血性坏死的发生，一般要采纳以下各种措施加以预防。首先，要进行熨位前牵引，以克服髅关节四周软组织挛缩，使肌肉松弛，以减轻复位后头臼间的压力。通常行悬吊皮牵引，对年龄23岁的IH度脱位者亦可选用骨牵引，一般牵引23周。其次，切断内收肌。旋股内动脉走行于内收肌与骼腰肌之间，当处于蛙式位时，此动脉受压而影响股骨头血供，因此切断内收肌不仅可克服内收肌挛缩，对防止股骨头坏死也有肯定作用。第三是在全身麻醉下温柔手法操作。全身麻醉后肌肉松弛，有利于复位，但手法要温柔，应采纳一次红位的原则，即一次复位未获胜利，切忌反第

6、进行整熨，这样会使股骨头反复创伤，所以对一次复位未胜利者，原则上应手术治疗。第四，用人位(humanposition)固定法,即从外展、外旋90起,渐渐内收至发生脱位的角度，这两个角度间为平安范围，选择这个角度的中间值。如外展、外旋90,内收至60时发生了脱位，其平安范围为30,故人位为外展、外旋75位。Ramsey指出，其平安范围与内收肌挛缩程度有关，挛缩程度越重，平安范围越小。人位有利于预防股骨头缺血性坏死的发生，一般需固定6个月。影响熨位的因素：影响复位胜利的因素较多，主要有：A.潞腰肌挛缩横过关节囊前方，使股骨头与儆H分别，久而久之使关节囊粘连，甚至形成葫芦状关节嬲，或形成皮鼓状覆盖着

7、脆臼口，因此复位难以实现。B.盂唇过大，堵塞了隈臼，影响股骨头的复位。C.头F1不相称，通常是髅臼过小、过浅，包括圆韧带过长、增宽，影晌了股骨头的回纳，造成复位失败。曳位后髅关节发育的视察：股骨头与髅臼同心，创建了髅臼三角软骨与股骨头骨版发育的基本条件。一般来说，复位后股骨头发育较快，经视察，复位后12年内两侧股骨头发育相等，达到正常水平。2.手术治疗(I)Sa1.ter骨盆截骨术：Sa1.ter手术除了使股骨头曳位之外，主要是使异样的股臼方向变为正常的生理方向，相对增加了髅臼深度，使股骨头与腰臼达到同心(图9)0适应证：年龄在16岁的般关节脱位者，包括手法复位失败者。髅臼指数应在45以下，股

8、骨头大小应与髅臼基本适应。术前打算：为了得到良好的手术效果，防止股骨头坏死的并发症发生，术前必需进行股骨慨骨牵引、小腿皮牵引，同时行经皮内收肌切断。牵引重量为每岁1kg,牵引时间一般以2周为宜，直至大转子达到NC1.aIOn线上，床边X线摄片见股骨头达到俄臼水平。对脱位过高，经大重量牵引而不到位者，应行股骨短缩术。手术步骤：选用全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰卧位，患侧臀部垫高。取Smith-Peterson髅关节前外侧切口，留意爱护好股外侧皮神经，于瞄骨翼两侧切开至骨膜，行骨膜下分别，切断缝匠肌起点，分别、切断股直肌起点，并向远侧游离，在其下方即可见到旋股外侧动、静脉，留意爱护。切开能腰肌筋膜，

9、其内方为股神经，于微关节屈曲外展位从小转子附着点切断瞄腰肌，然后清除关节囊前方的脂肪组织，T形切开关节囊。检查鞍臼及股骨头的病理变更，切断圆韧带，切除部分增大的孟唇，清除酸臼脂肪、结缔组织和髅臼横韧带，使股骨头复位，头臼相适应。股骨颈部有粘连时一并处理。此时，游离关节囊，特殊是前、上、后方，切除多余的关节囊，紧缩缝合。此步骤非常关键，是防止再脱位的重要措施，健合后以毓关节内收、屈曲不发生脱位为准。然后于潞骨翼两侧骨膜下分别，直达坐骨大孔，通过直角钳，引进线锯（图10）,经坐骨大孔至能前上、下棘之间截骨（图IDo将截骨远端用敷布钳牵引，向前、下、外方移位。从骼骨翼上取下一个三角形骨块，嵌入截骨间

10、隙（图12）O用2枚克氏针将三角形骨块与上、下截骨端固定（图13）,置硅胶管密闭引流，逐层缝合。术后可用双髅外展位石膏支架固定。如术中前倾角过大，超过60,应行股骨旋转截骨术。术后治疗：全身应用抗生素1周；48h后拔除引流管；术后1周可令患儿坐起，练习关节功能;术后4周拆除石膏，拔出克氏针;3个月内不能负重，3个月后如无股骨头无菌性坏死变更，可试行下地，练习功能。（2）Pemhcrton毓臼成形术：Pemberton做臼成形术是通过髓臼上缘上1.1.5cm平行靓臼顶斜坡进行截骨，将髅臼端撬起向下，变更髅臼顶的倾斜度，使髅臼充分包涵股骨头，使髅臼达到正常形态（图14）o适应证：年龄超过7岁，或6

11、岁以下髅臼指数超过46者可选用本术式。术前打算：同Sa1.ter截骨术。手术步骤：麻醉和手术入路与Sa1.ter截骨术相同。于关节囊上方ICm处，用宽的孤形骨刀截开酩骨外侧皮质，从骼前下棘前方起先，向后方呈弧形截骨（图15）,宜至坐骨大切迹前方。骨刀进入骨质内后，马上使骨刀的方向沿髅臼向下，精确地凿至丫形软骨的假坐骨支的中心点，然后完全切开骼骨外侧骨皮质，于瞄前下棘上方向骼骨内侧骨皮质凿一条与骼骨外侧骨皮质相应的截骨线，并至后丫形软骨。截骨后矫正魏臼的方向是以骼骨截骨的后部内侧皮质的不同位置来限制：截骨位置匏前时，腰臼顶向前旋转就少些:反之，截骨部位偏后,靓臼顶向前旋转要多些。双侧皮质完全截开

12、后，在截骨端用宽弧形骨刀向下压，使上下两段骼骨前后缘至少有2-3cm的距离，这取决于假臼发育不良的程度。然后，从骼骨面上凿一条前后方向的沟，再从信前上棘上方取23cm长的楔形骨块，将此骨块嵌入骼骨两粗糙面内的沟内，使髅臼保持矫正位置（图16）.使股骨头复位，缝合关节囊，置一根引流管。逐层缝合。对脱位高者多需短缩截骨。术后处理：也与Sa1.ter截骨术相同，但石旺固定时间应为68周，负重时间应推迟至术后36个月。(3)股骨旋转截骨术及股骨短缩截骨术：股骨旋转截骨术适用于前倾角在45-60以上者，应与上述手术同时进行。一般于小转子下截骨，通常用线锯，截骨后近截骨端内旋或远截骨端外旋,用4孔钢板固定

13、，但要留意矫正不要过度。股骨短缩截骨术适于年龄偏大，H1.度脱位，特殊是术前牵引未到位者，亦在小转子下截骨，短缩2cm左右，也可同时矫正前倾过大，然后也用4孔钢板固定。(五)预防：首先视察新生儿下肢的外形，可见两侧，臀部增宽，大腿短粗，小腿瘦长，如为单侧脱位，我们可看到两侧腹股沟的皮纹长短不一，而且患侧留部及大腿皮纹也会增多、加深，会阴部增宽。如发觉上述状况，可再进行以下试验，以进一步确定有无脆关节脱位。(1)让新生儿平卧，将其两足齐平，两踝部麓拢，然后屈膝约90。如发觉双膝凹凸不平，则是由于股骨脱位后上移引起，高侧则为脱位侧。(2)让新生儿平卧，使其屈膝、屈隈各90(成立角)，然后握住毛毛双膝外展，如为正常，应双膝外侧能够触及床面。如有脱位，则不能触及床面。有的在外展至7580时会突然有一弹跳感，以后才触及床面。国02期好用医药2009年14期