代书劳动仲裁申请书.MicrosoftWord文档.docx

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1、劳动争议仲裁申请书申请人：何，男，1970年10月12日诞生，汉族，住址：绵阳市游仙区仙人路一段14号,联系电话：。被申请人：德阳市罗江县佳海钢结构厂,居处地：德阳市罗江县路号,法定代表人,联系电话：仲籁恳求一、恳求裁决双方解除劳动关系：二、恳求裁决被申请人支付申请人一次性工伤保险待遇，项目如下：1 .一次性伤残补助金：本人月工资元/月X13（或11、9,7）个月元：2 .次性工伤医疗补助金和次性伤残就业补助金：2246元/月X36（或26、16、10）个月元（2010年度四川省职工月平均工资为2246元）；3 .工资（2011年12月1日至劳动关系解除日）：本人月工资X元/月XX个月元：4

2、.住院伙食补助费：被申请人职工因公出差伙食补助标准X元/天XX天元；5 .住院护理费（2012年1月1日至医疗终结出院日）：X元/天XX天元；6 .养分费:5000元；7 .交通费：X元：8 .误工费：X元；9 .工伤鉴定费：X元。以上各项共计X元。三、被申请人及申诂人存在劳动关系，但未及申请人签订劳动合同，按劳动合同法82条的规定，恳求裁决被申请人向申请人再支付一倍工资（2011年7月4日至劳动关系解除日）：本人月工资X元/月XX个月元；四、恳求裁决被申请人担当本案仲裁费。事实及理由2011年7月4日，申请人被被申请人聘用，双方确立劳动关系，但被申请人未及申请人签订劳动合同。被申请人支配申请

3、人从事不锈钢焊接工作，申请人劳动酬劳按计件方式计酬，其受伤前月平均工资为X元。2011年10月17日下午2:00点过，申请人在车间进行不锈钢柱焊接时，另一名职工开启行车起吊钢构件时不当心碰倒钢柱和钢板，申请人为救其他匚友而使自己右足5趾、左脚内踝骨及身体多处软组织被压砸、碰刮伤，造成其：1.右足压砸伤伴1-5近节趾骨骨折；2.左脚内踝骨骨折；3.全身多处软组织伤。申请人受伤当日即被送往四川省国防医院救治，于2011年11月17口从该院出院后转入绵阳市骨科医院接着治疗，其间被申请人要求申请人出院回家疗养，但申请人及近亲属认为应先由医院对伤情更原状况做出鉴定，并对申请人回家疗养期间的后续治疗费、旦

4、查费、护理费等费用及匚资做出支配，然后才可以依据鉴定结论及主治医生看法来确定能否回家疗养。但被申请人不仅不对申请人回家疗养期间的后续治疗费、复存费、护理费等费用及工资做出承诺或提出解决方法，还从2011年12月起就单方面停止支付申请人工伤治疗期间的工资和住院生活补助费，从2012年1月起停止支付申请人住院治疗费、护理费。被申请人在申请人受伤后30日内无正值理由不主动向罗江县人力资源和社会保障局提出工伤认定，申请人只得自己向罗江县人力资源和社会保障局提出匚伤认定，经罗江县人力资源和社会保障局依法认定为1：伤。申请人所受伤残，经德阳市劳动鉴定委员会6例劳鉴2012号劳动实力鉴定结论评定为X级伤残。现申请人为维护自身合法权益，依据我国劳动法82条、劳动争议调解仲裁法21条、27条、28条和工伤保险条例之规定，诉至贵仲裁委,恳求依法支持仲裁恳求。证据及证人名单1.申请人身份证且印件2份：2 .劳动关系证明第印件2份：3 .申请人各月工资单复印件2份；4 .被申请人工商登记材料更印件2份；5 .申请人住院病历发印件2份：6 .医院休息证明复印件2份；7 .工伤认定确定书更印件2份；8 .劳动实力鉴定结论书第印件2份;9 .证人名单及证言。此致罗江县劳动争议仲裁委员会申请人：何XX代理（代书）人：岳良高2012年X月X日