克罗恩病合并瘘管的治疗.docx

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1、克罗恩病合并痿管的治疗克罗恩病合并痿管的治疗？68?垦堕逍丝茎查！生!旦笙潴第2期IntJDigDiS,Apri1.25,2011,Vo1.31,NO.2克罗恩病合并痍管的治疗周洁钟捷？综述？摘要:痿管是克罗恩病(CD)的常见症状之一.其诊断与治疗方法虽然有多种,但效果往往欠佳，并通常须要外科干预.生物制剂的应用为搂管的治疗带来了新的希望.此文对近年来CD搂管诊治方法的探讨进展进行综述.关健词:鹿管；克罗恩病；生物制剂；治疗DOI:10.3969j.issn.1673534X.2011.02.002*-克罗恩病(CD)可有多种不同的表现,痍管形成意味着病程更具侵袭性.鹿管格外瘦(肠道皮肤或肛周

2、)和内痿，如肠一肠,直一膀胱或肠一腹腔搂.其最常见后果为；继发感染，脓肿形成,脏器或系统功能受累及生活质量卜降.随着对CD合并肛周瘦管认识的深化,相对更有效的生物制剂治疗等使治疗目标从削减瘦管流液转变为搂管关闭和纤维化.据统计,CD痿管的整体发生率约为35,在确诊的前10年内有21的患者会新发肛周痍管.在生物制剂应用之前，大多数瘦管须要外科干预，且复发率可达34uJ.1搂管的诊断方法隐藏的搂管脓肿常难确诊,漏诊会导致反复脓肿或使一个简洁型搂管变为困难型,愈合概率大大减少.为防止此类状况出现,需尽早确诊弁选择相应药物或通过手术治疗在脓肿处引流.常规状况下，直肠指检(DRE)是最简洁的评估方式,但

3、由于瘢痕和硬化,此检查的精确率很低,仅有62.因此,临床上常采纳影像学方法包括痍管造影,CT,盆腔磁共振成像(MRD和直肠超声内镜(EUS)来做出评估.1.1瘦管造影和CT搂管造影即从一个痿管皮肤开口处置人导管，加压注人造影剂后摄片或透视视察.搂管造影会引起难受并有潜在引起搂管脓毒血症播散的可能.且搂管管腔的发觉率较低，一般在16-50.受到盆腔空间辨别率较低的局限,CT用于肛周疾病的临床诊断价值有限，精确率仅为2660.1.2EUS与MRI目前认为评估CD肛周搂管最精确的方法是MR1.或宜肠EUS.一项前瞻性双盲试验比较了EUS,MRI和麻醉下肛搂探查术(EUA),结果表明作者单位:2000

4、25上海交通高校医学院附屈瑞金医院消化内科依据一样认同的金标准，三者都有很高的精确率(EUS91,VRI8796,EUA91).当任何一项影像学方法联合EU时，精确率会达到100,且价效比很高.在评估屡管对药物治疗反应时,VRI和EUS的作用尚待进一步明确，但有助于指导治疗方法的选择.3.2药物治疗2.1抗生素抗生素治疗CD屡管的临床探讨大多数属于开放性系列，包含病例数有限.最常用的抗生素是甲硝哇750100Omg/d或环丙沙星100O1500mgd,持续24个月.药物不良反应常见，患者耐受度低对疗效有影响.最近的探讨结果显示环丙沙星对搂管的缓解的有效率更高，但差异无统计学意义5.2.2免疫调

5、整剂一项把痿管的闭合作为次要终点事务的荟率分析表明，54的合并肛周病变患者接受硫哇噪吟/6端基噪吟(AZA/6-MP)治疗后有效，而劝慰剂组只有21患者有效.另一项抗生素联合免疫调整剂探讨表明，应用甲硝喋或环丙沙星可以在8周内使疹管的流液数量至少削减50,有25%的患者疹管关闭.假如加用AZA治疗,20周内的效果更佳(48).此项探讨中的大多数患者是简洁型肛痿,52例中仅有9例是困难型1.7J.2.3他克莫司一项探讨他克莫司(TaCrOIimUS)治疗CD搂管的随机劝慰剂比照探讨中，他克莫司组有43的患者搂管得到改善(至少50的疹管关闭长达4周以上)，相比之下劝慰剂组只有8有效,他克莫司治疗后

6、最终仅有10%痿管完全关闭.合并运用其他免疫抑制剂的治疗组搂管关闭率并未提高(仅38),相反合并用药组的不良事务数更多(5.2比3.90A,P=O.009).日际消化病杂志20114月31.皴坚型！翌！屈i!:在GonZa1.eZIama的探讨中，他克莫司用于常规治疗包括英夫利普(InfIiXimab)无效的CD疹管，其中4()的患者达到了临床完全缓解,50的患者达到了部分缓解(搂管的流液量,大小，不适症状得以削减).2.4环抱素与氨甲蝶吟关于环泡素治疗CD搂管的探讨都是小型的非比照探讨，治疗早期可改善搂管的引流量,而改为口服或中断用药后大多数患者会熨发一,环他素的毒性不良反应是阻碍其长期运用

7、的主要缘由.一项关于氨甲蝶吟治疗克罗恩病搂管的非比照病例探讨未能获得确定的证据来支持其可应用于搂管的治疗.2.5生物制剂目前已获批应用于CD治疗的生物制剂包括阿达木单抗(AdaIimUn1.ab),英夫利普和赛妥珠单抗(CertoIiZUmab).这些制剂在治疗CD使搂管关闭方面尚缺乏大标本的干脆数据，以及药物,外科治疗,外科联合药物之问的比较结果.一项包括32例肛周CD患者的回顾性探讨1一表明，患者在EUA及挂线治疗后接受英夫利昔治疗可降低疫管的复发率(44比79)并可延长缓解时间(13.5个月比3.6个月).另一项回顾性探讨表明，挂线治疗后给予英夫利普治疗在67的患者中完全有效1.那他珠单

8、抗(Nata1.iZUrnab),一种重组人源性抗4黏合素分子单克隆抗体，能抑制白细胞谿附及移动到炎性组织.其被证明能有效降低CD临床严峻程度,但好像对痿管无效.英夫利昔治疗CD的樱管阅历相对更为充分.探讨表明大多数痿管的闭合或引流削减与持续治疗有关,停止治疗后复发很常见.持续1年的英夫利昔治疗后,屡管完全闭合率约为152(),部分搂管虽然停止排液,但MRI或EUS检查仍可发现搂管存在.3非手术综合治疗其他的治疗包括高压氧,要素饮食，全肠外营养，吗替麦考酚酯，反应停，粒细胞集落刺激因子在非比照探讨及病例报告中均称对于治疗CD搂管有一定疗效.但探讨的可重熨性不强.更新的探究性治疗方法之一是运用1

9、21服球面吸附碳(ASTI20).一项口木的前弹性探讨比较了ST-120与劝慰剂在治疗CD痿管中的效果，结果表明相对于劝慰剂组的10%,治疗组有379/6患者的搂管得到改善.4外科治疗外科治疗是CD疹管治疗中的重要组成部分，？69?大约253()的患者须要外科治疗.药物联合外科治疗会提高治疗效果.部分感染性皮肤搂管在运用生物制剂后能快速闭合,但易发生痿管中间部分脓肿形成，发生率是11-15%.外科治疗最常用的方法包括屡管探查,挂线，切开和引流,或痿管切开术.挂线引流使痿管在药物起效前后均保持引流通畅.表面或低位肛周搂管患者如不伴宜肠内活动性炎症，行搂管切开术可使85患者的搂管症状消除.推动式皮

10、瓣术曾用于肛周搂管,取得89的初始愈合率,但34的患者会复发1.纤维蛋白胶和痿管栓（由猪肠黏膜制成的生物瓣栓子）也曾试用于限制CD痿管,结果差异显着川.这种变异性取决于多种因素，包括搂管的不同类型和同时运用的不同协助治疗.肛周脓肿即使无波动感也必需刚好引流处理，否则极易发展为慢性搂管.直肠切除或转流手术适用于直肠严峻病变，且其他常规方法无效的患者.转流造口用于严峻搂管状况，如结直肠一膀胱或阴道搂等.造口术并不能变更疾病的P1.然病程J除非病变部分一并切除，旦炎症活动得到有效限制，否则一旦宜肠复原排便,搂管会复原活动性.5宜肠阴道搂CD女性患者中的510可发生直肠阴道疹一.有症状的患者应手术治疗

11、，目前仅部分患者在生物制剂治疗后有效.在AeCENTH探讨中，接受英夫利普治疗的患者仅有44.8在14周治疗后直肠阴道疼闭合或有闭合倾向1.22j.在项英夫利昔联合选择性挂线引流治疗直肠阴道屡的视察中，8例患者中完全有效1例，部分有效5例，无效2例.没有1例宜肠阴道搂管兼有肛周痿管的患者完全有效.6治疗原则与总结新近的临床探讨提示下台阶式治疗是快速控制基础疾病，治疗搂管最有效的方法.关键是确定何时起先及哪些患者须要行生物制剂治疗，目前似倾向于更早期运用，缘由在于您管一旦变为困难型，运用常规药物使其完全闭合的可能性将大大减少.另外在赛妥珠单抗和阿达木单抗的维持治疗探讨中，临床和影像学证据表明，病

12、程早期运用这类药物可获得更高的反应率23,24.对于CD肛周搂管的患者应依据疹管的不同类型赐予患者个体化治疗.痿管通常可分型为简洁型或困难型.选择药物治疗，手术治疗或者两者结合取决于疹管的类型和直肠炎性反应的活动程度.旦垄查！生旦笙塞第2期IntJDigDisfApri1.25,2011,Vo1.31,No.2简洁型未合并直肠炎的患者，可赐予抗生素和免疫抑制剂，联合或不联合生物制剂.外科干预治疗不是必需的，如无效,举荐外科治疗联合生物制剂治疗.简洁型合并直肠炎的患者应赐予外科治疗联合生物制剂作为一线治疗方法,争取搂管关闭.术前短程口肠内赐予5一氨基水杨酸(5ASA)或激素以削减炎症仍是有效的方

13、法.早期赐予生物制剂可预防搂管转变为困难型，并使部分屡管愈合.困难型屡管需外科干预放置引流线，并合用抗生素,免疫抑制剂，生物制剂治疗.这类患者治疗的目标是加强引流，防止脓肿形成，促进搂管纤维化与愈合.痍管是CD常见的表现形式，能导致较高的后续并发症，并通常须要外科干预.生物制剂治疗给部分搂管供应了愈合的机会,MRI和直肠EUS已成为明确痿管类型，随访治疗效果的布.效手段.对于大多数患者，外科手术与不同药物联合运用是取得良好疗效的有效途径.123456789参考文献SchwartzDA,1.oftusEVJr,TremaineWJ,eta1.Thenatura1.hiSIoryoffistu1.

14、izingCrohnSdiSeaSei11OImsIedCounty,Minnesota.Gastroentero1.,2002,122:875880.SchratterSehnAU,IochsH,Voge1.sangH,eta1.Endoscopicu1trasonographyVersuscomputedtomographyinthedifferentia1diagnosisofperianorectaicomp1icationsinCrohnsdiscase.Endoscopy,1993,25:582586.VanAsschcG,VanbeckevOortD,Bie1.enD,eta1.

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