2024年医疗保障基金监管长效机制.docx

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1、2024年医疗保障基金监管长效机制为严守医保基金安全红线，堵塞医保基金使用监督管理漏洞，深刻汲取太和县部分定点医疗机构骗保问题教训,切实加强我区医保基金监管工作，深度净化制度运行环境,全面提升医保治理能力和水平，根据医疗保障基金使用监督管理条例、国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见(国办发(2020)20号)、市人民政府办公室关于印发V市医疗保障基金监管长效机制的通知和市人民政府办公室关于调整市医疗保障基金监管工作领导小组名称及成员的通知，结合我区实际,制定本机制。一、总体要求深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作指示批示精神，认真贯彻实施医疗保障基金使用监督管理条例，

2、按照市委、市政府工作部署，积极推进医保基金监管制度改革，加快形成以法治为保障，以信用管理为基础，以多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，构建全过程、全周期、全链条的监管机制。注重综合治理、标本兼治、源头防范，严厉打击欺诈骗保行为,强力纠治医疗乱象，切实规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，提高医保基金使用效率，不断增强人民群众的获得感和满意度。二、建立完善七项机制（一）监督检查机制建立和完善多形式监督检查制度，推行“双随机、一公开”监管机制，明确检查对象、检查重点和检查内容，规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务。1

3、.强化多形式检查。综合运用日常巡查、专项检查、病历审查、联合检查、聘请第三方检查等方式，持续发力、全面覆盖，提高检查实效，确保查深查实查细。2 .严格执行协议管理。医疗保障部门要认真贯彻落实国家医保局“两定机构”定点管理暂行办法，充分发挥协议管理的重要作用，进一步简化优化定点医药机构纳入协议管理程序。健全定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制，增强服务协议约束力。3 .实施驻点监督。建立紧密型区域医共体驻点监督制度,由区医疗保障部门向紧密型医共体牵头单位派驻人员，督促指导医共体牵头医院严格执行医保政策和合理使用医保基金，确保基金安全，提

4、高基金使用效益。4 .加强对经办机构监管。加强医疗保障经办机构行风建设，强化对医疗保障经办全业务、全流程的监管。医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作。（二）智能监控机制加快推进医保标准化和信息化建设，加强部门间信息交换和共享，建立完善医疗保障智能监控系统，加强大数据应用，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。I.建立智能监控系统。在上级医保部门的统筹下，区医保部门针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目及医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，推动

5、基金监管从事后监管向事前提示、事中监控转变。推进生物特征识别、人工智能、大数据分析等新技术应用，加强医疗行为真实性监管。在就医、检查、住院、购药等场景对参保人员异常就诊行为进行同步在线监控，实现诊疗数据和服务影像的实时比对，有效收集和锁定违规证据，逐步从稽核人员现场查验转变为以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管,提升监管精准化、智能化水平。2 .建立信息平台。依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设要求，按上级医保部门要求，构建统一的医疗保障信息平台，对医保信息化资源进行统一管理，实现医保管理标准化、智能化、科学化。3 .加强重点监测。对经大数据筛查出的

6、同一时间点入院、住院频次高、大额检查诊疗患者等高风险重点人员信息，根据实际应用场景予以重点监控，进行实时比对、实时预警。（三）信用监管机制建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和激励惩戒制度，逐步建立科学、规范、可操作的基金监管信用评价指标体系。1 .健全信用监管制度。以定点医药机构、医保医师、参保人为信用主体，探索建立医保基金监管信用评价相关标准、规范和指标体系，明确评估内容、评估指标、扣分标准和信用等级分类管理措施。完善定点医药机构信用档案。科学确定定点医药机构信用等级，对不同信用等级的定点医药机构，实行差别化的监管措施。2 .建立“黑名单”制度。对被确认为欺诈骗保的定点医药机构

7、法定代表人、股东、实际控制人和医保医（药）师及参保人等，应纳入欺诈骗保失信行为人“黑名单”。被列入“黑名单”的定点医药机构和人员，由医疗保障部门通过政府门户网站、新闻媒体等平台公布。3 .强化信用评价结果运用。做好信用信息社会公示，及时将定点医药机构医保信用积分及信用等级评价结果在社会信用信息平台公布。加强医疗保障、卫生健康、市场监管、公安等单位的协作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒，引导各类信用主体自觉遵规守法。（四）医疗保障基金综合监管机制建立完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度,推进信息共享和互联互通，建立健全打击欺诈骗保行为衔接工作机制。1 .明确部门职责。建立医疗保障基

8、金监管工作联席会议制度。区医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。区卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。区市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，负责执业药师管理和药械经营使用质量监管、规范药品经营行为。区审计部门负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。区公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等违法犯罪行为，对移送的涉嫌违法犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。

9、2 .加大惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，依法严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，对涉嫌犯罪的案件,依法移交司法机关追究刑事责任。区医疗保障部门要依法依规加大行政处罚力度。积极发挥部门联动处罚作用，对经区医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，区卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。3 .强化医保基金管理。要加强医保基金预算绩效管理，有关部门按照职能依法对医保基金的收支、管理情况实施监督。区财政、税务部门要加强对医保定点医药机构财务会计制度、税务、发票等信息的管理，督促

10、医保定点医疗机构和零售药店建立健全财务会计制度，加强医药行业企业涉税举报案件管理和查处力度，依法查处税务、发票和财务会计违规行为.4 .用好第三方力量。积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。建立由医学、信息、财务、审计、统计等组成的医疗保障基金监管专家库，协助开展对定点医药机构进行检查、抽查和案件查办中的数据比对、财务审计和病历分析等。完善政府购买服务机制，强化考核评价机制，形成激励与约束并举的工作格局。（五）医药卫生行业综合监管机制要按照“谁许可谁负责，谁主管谁监管”的原则，依法履行医药卫生行业的审批、监管职责。1 .强化医疗乱象专项整治。区卫生健康部门要

11、加大力度整治和规范医疗乱象，严肃查处不合理诊疗、过度治疗等违规行为，严禁给医务人员设定创收指标：促进临床效果好、成本低的新技术在诊疗服务项目中的运用；对欺诈编保行为负有直接责任的执业医护人员，依法依规严肃处理。区市场监管部门要依法严厉查处医保定点医药机构虚假宣传、违法医疗广告、价格违法行为以及与药品、医疗器械质量安全相关的违法行为。枳极探索开展医药卫生领域联合执法检查，实现“进一次门、查多项事”，防止重复检查、多头检查。2 .强化财务审查。区卫生健康部门要会同相关部门加强对定点医疗机构财务检查、财务审计工作，每年对定点医疗机构的财务进行专门审计、审查，并将审查出的涉案线索移交相关部门处理。3

12、.强化“三医”联动。推进支付方式改革，积极推进DIP支付方式国家级改革试点。逐步建立符合我区医疗服务特点的医保支付体系，普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的医保支付方式。深化药品耗材供应改革，贯彻落实国家和省药品耗材集中带量采购政策。加强基本药物的配备使用管理，强化基本药物的主导地位。推深做实分级诊疗，健全医疗服务价格形成机制，合理制定和调整医疗服务价格，对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效的激励引导。4 .加强行业自律。积极引导鼓励医药卫生行业组织在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全

13、医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，加强自我规范和自我约束，自觉接受医保监管和社会监督。（六）社会监督机制鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。1 .建立信息公示制度。医保经办机构要定期向社会公告基金收支和收益情况，接受社会监督。全面落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度。主动曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切。2 .建立医保基金社会监督员制度。邀请人大代表、政协委员、媒体人员和群众代表等参与监督，协同构建基金安全防线，形成多方联动、社会参与的医疗保障监管新格局。3 .完善投诉举报奖励制度。医疗

14、保障、财政部门要结合实际修改完善欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则,明确奖励范围、认定标准、奖励标准、奖励程序等，设立举报奖励资金，纳入同级财政预算。对举报线索查证属实的，及时足额兑现奖励资金。同时做好对举报人的保密工作。4 .畅通举报投诉途径。在政府网站、微信公众号、官方微博、公共服务平台等开通举报专栏、设立举报电话，广泛收集线索、拓宽社会监督渠道。制定投诉举报线索办理流程，明确受理、督办、反馈等工作要求，安排专人负责,建立工作台账，提高举报案件办理质量，案件办结后及时向举报人反馈。（七）督导考核机制建立层级督导、联合督导、信息报告制度，强化结果运用，夯实责任，纳入考核管理。1.落实属地

15、督导机制。各乡镇街道负责组织本辖区定点医药机构的基金监管督导工作，医疗保障、卫生健康等相关部门联合开展对辖区定点医药机构的全面监管。督导原则上每季度开展一次。对督导不深入，敷衍了事或有案不查、查而不处导致基金遭受损失的，严肃追究相关人员责任。2 .实施分级督导。区医疗保障、卫生健康等部门要定期对乡镇街道医保基金网格化监管工作和定点医药机构依法执业、医保政策执行情况进行督导检查，重点抽查问题较多、群众反映强烈和举报线索集中的定点医药机构。督导结果及时向乡镇街道通报，并要求相关部门对违法违规案件进行查处，限时上报查处结果，并以适当形式向社会公开。3 .强化考核管理。每次督导结束后，相关业务部门要书

16、面向区政府报告督导检查情况。要建立激励问货机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核内容，督促各地各有关部门切实落实监管职责，确保工作实效。三、保障措施（一）提升政治站位。要深入学习贯彻习近平总书记关厂加强医保基金监管工作的重要指示批示精神，认真落实市委、市政府和区委、区政府工作部署要求，把保障医保基金安全运行作为一项重要政治任务，在查找漏洞、找准“病灶”基础上，着力补齐短板、织密网络、健全机制,做到常抓常严、利剑高悬。（一）压紧压实货任。成立区医疗保障基金监管工作领导小组，由区政府分管负责同志任组长，区医疗保障、卫生健康、区场监管等部门负责同志为成员，切实加强对医保基金监管工作的组织领导，定期召开专题会议，分析研判形势，制定出台相应对策措施。（三）加大监管力度。加强医疗保障基金安全监管机构建设，配齐配强监管力量，明确各层级医保行政监管的职责范围，理顺医保行政监管、行政执法与经办协