实验室差错不良事件案例回顾分析及应对措施.docx

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1、实验室差错不良事件案例回顾分析及应对措施摘要】检验科质量管理体系运行时，如发生差错不良事件，管理层应及时进行调有和原因分析，提出改进措施并按体系职货分工实施有效的改进，体现出质量和安全的持续改进和PDCA质量控制全过程。本文就我院检验科三年以来,对发生典型的差错不良事件案例进行回顾分析，并提出应对措施，希望对同行在检5佥科质量管理过程中有借鉴作用。【关键词】检脸科：差错不良事件：案例：分析：措施【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】2095-17522020）22-0245-02检聆科作为医疗机构的一个空要组成部分，对疾病的诊疗和预后的评估判断H为重要，实骏室应提供科学、准确、及时

2、的医学证据,但在实际工作运行中，玳免会因人员、设法、标本、试剂耗材等各种原因睡致差错不RM件发生,为更好的限务临床和患者，必须完善防量体系并保持有效运行，体现持续改进，尽可能避免龙措不良事件发生。我科从2017年以来,对发生的典型差错不良事件均按照我科的程序文件进行调咨处理并形成书面差错不良事件处理记录3归档.以下是我办检验科：年以来发生的典型差错不良事件.并对事件进行回顾性分析和应对措施闱述。1 .差错不良IH件描述2017-2019年以来我科共发生21例差错不良少件。其中2017年10例占47.62%；2018年7例占33.33%：2019年4例占19.05%。而以上所有事件中，与检脆报告

3、相关的13例占61.90%：与设备相关的4例占19.0S%：与试剂耗材相关的3例占14.29%：JW它1例占4.76%,见表1.2 .原因分析2.1 质分体系构建原因根据以上发生的装件分布情况观察，三年以来明显呈下降玲势，这与我科侦此管理体系的隹立健全和运行有明显关联，从2016年底我科参照ISO15189：2012.IDT开始构建麻M管理体系”）.到2019年逐步形成了适合我科运行的质疑管理体系层次文件.文件明确门员址方针和目标,并尽力运行保持有效而持续改进,分别对“人、机、料、法、环等程序进行了合理的控制,从而逐渐降低了实胎室差错不出事仲的发生率2.2.2 错误报告发布到峪床原因（1）工作

4、人员启用新开微收吸管时未行规格，误把40U1.当成201.使用，导致血细胞林科模式倍数增大：（2）厂家出产40M做枇条血吸湃外包装标识为20成，使用时导致血细胞稀择模式倍数增大：（3）工作人员在手工录入好ESR结果后,不小心让扫科仪扫到了其它申请单条眄号，导致已录入的结果被覆盅,但在审核结果时未对结果进行符合性评估,从而导致不符合ESR结果报告发出：（4）上机标本与1.IS系统编号错位，市核报告时未再次核对标本信息，导致如下错误报告：孕4周正常出者孕胴结果正常，且已被患者打印（实际结果正常的患者报告幸庆还未被打印;肝功能报告A1.T和AST正常，与入院前结果（升得）明显不符（3卜（5）血常规抗

5、凝血标本糠集未检出结果，工作人员未核实结果即审核报告.导致，号报告结果发到临床：6）晚班人员在急诊血常规时,将同一患拧生化申请单误当成血常现申请单扫到US系统上，导致由常规报告出现检验目的为生化项目，样品类型为血清:（7）工作人员手动输入体检号后显示的姓名不是本人，审核结果时也未核时体检单修改姓名，导致1例肺施标志物报告姓名错误：（8）当班人员扫码分泌物药散申清单信息时，将同一患者尿培养无弟生长申请单误扫，导致同一患者尿培养报告无茵牛.长同时发出药椒报告结果：9）血常规检测时误将1.1.测标本当成实际患者标本上机检测，平致患者标本根本就没检测,最终致使患者HGB结果正常.与左床入院前结果贫血）

6、明显不符4-5.2.3 报告发布明显如退原因因AU5800生.化仪在平时使用过程中，废液管道污物慢枳沉致废液返流污柒试剂针,传络器感应后试剂针自动停止运行，而当班人员未能有效识别博除，使仪器运行时多次中断停止，从而导致当口生化报告延迟4小时发布。2.4 设需突然断电和损坏廖因UPS应急电源老化后不能蓄电，导致运行的设需在医院停电咐间断电，致使正在测试的项目停止,从而导致试剂浪费和低温冰箱的损坏.2.5 其他差错不良事件原因当班人员贡任意识不强,违反检验科灯为位职费4交接班制度34实验室安全管埋规定、试剂髭材管理规定危急假报告制度2和E仪器设备操作维护规定等相关制度,域主观上的疏忽错误，无客观原

7、因，从而导致如下差错不良，件发生：下班后急诊罗氏411和尿沉渣仪炯余试剂未和我保存、尿干化学试纸筒未盖紧、生化仪和尿沉渣未关机、电烯炉未断电源：上班迟到达40min三急查HIV未I述报告并无记录结果（后证实为待红检标本）：P1.T和PT危急值未上报登记.3 .应对措施（1）诳一步健全科室旗做管理体系，严格按照体系要求运行检验前中后程序，对涉及的各个控制程序进一步明细化；侦控小组成员严格按同位职由规定制职：加超制度的考核力度；（2）加强对仪涔的使用维护保养，严格按仪涔SoP定期和日常履行维护6力：（3）加强对体系文件、仪器设备使用、岗位职责、管理制度特别是考核细则的培训：加强业务知识、询前和转岗

8、培训I:加强对实习进惚生的管理、带教和培训：（4）加强时管理手册的各项观改制度学习，使各徼各类人M能增用力已对工作的击任感，树立高度的贡任心，杜绝低级错误发生；5加强对体系运行的痂量监督,及时提出纠正措施并将导实施；专业祖长对SoP进一步细化，作好检测麻地的科导,保证检测报告的准确及时和科学性：（6）将典型事例调查处理记录传达每个人员.吸取经验教训：7）制定年度内审和管理评审计划并组织实施：（8不断完善实5金室信息系统,使其能全面贯穿整个检5金全过程.综上所述，只有建立可行的质辰体系并保持有效运行，不断持续改进，让每个人椰按职员分工参与其中认出执行，才能尽可能溺免和降低实验室差错不良疗件的发生

9、。【参考文献】中国合格评定国家认可委员会.CNASCIO2:医学实验室旗录和能力认可准则”015189:2012,IDT）Z.2O12-O2-25.中国合格评定国家认可委员会.CNASC1.35:2012医学实验室防加和能力认可准则在实验空佰息系统的应用说明*（2014年第1次修iJ）Z.2012-09-26.中国合格评定国家认可委员会.CNAS（138:2O12彳医学实监空旗心和能力认可准则在临床化学检验领域的应用说明（2014年第1次修订）Z.2（H2-0923.中国合格评定国家认可委员会.2012医学实脸室防求和能力认可准则在体液学检蛤领域的应用说明（2014年第1次修订MZ）.2O12O+26.5中国合格评定国家认可委员.CNASC1.42r2012医学实粉室质量和能力认UJ准则在临床微生物学检验领域的应用说明$（2014年第1次修订MZ）201209-26.同中国合格评定国家认可委员会.CNAS1.43:20124医学实验室防R和能力认可准则在临床血液学检验领域的应用说明2（2014年第1次修订）Z.20123-26.尚红,王M三冲子标全国够床检裟操作规程3.4版.北京:人民卫生出版社,2015.