鼠疫病例个案调查表.docx

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1、鼠疫病例个案调查表1 .一般情况：病例端码口口口口1.1 姓名：1.2 身份证号码：1.3 性别：（1）男（2）女1.4 年龄（岁）1.5 职业：（1）幼托儿童（2散居儿童（3学生（4）医生（5）教师（6）保育保姆（7）餐饮业（8商业服务（9）工人（10）民工（I1.）农民912牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离休干部（16）家务待业（17）其他1.6 现居住地（详填：省市一县（区）乡（街道）一村1.6.1 联系电话1.7 工作单位：1.8 户口所在地（详填）：,一省市一县（区）_乡（街道）一村1.9 发病时间：年月日1.10 发病地点：省市县（区）乡（街道）一村1.11 初诊时

2、间：年一月一日1.12 初诊单位：1.13 初次诊断：（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）确诊病例（4）排除诊断病例（5）其他1.15 所住医院名称：1.16 入院诊断：（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）确诊病例（4）排除诊断病例（5）其他1.17 鼠疫苗苗接种（1）有（2）无1.17.1 鼠疫疫苗接种次数1.17.2 第一次接种时间年月01.17.3 第二次接种叶间年_月_02 .整床表现（选择患者相应的症状）2.1 一股表现口突然发病口高热（最高体温）白细胞明显增高口在未用抗菌药物或仅使用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化.2.2 各型鼠疫相关表现2.2.1 腺鼠疫。淋巴结肿胀，剧

3、烈疼痛（肿胀的淋巴结坚硬、边不清）具体部位：口腹,股沟。腋下口锁骨下口颈部口肘1.J胭窝口强迫体位222败Jh型鼠疫口口唇、颜面及四肢皮肤发指，甚至全身发细口颜面潮红或苍白口皮下及黏膜出血、出血点口心律不齐口血压下降（最低血压）2.2.3 肺鼠疫。咳嗽。的痛。咳痰带血（粉红色泡沫样痰）口咳血口呼吸困难。听诊肺部有散在湿罗音2.2.4 眼鼠疫口眼结膜充血、肿胀疼痛口上下眼睑水肿。血性.康泻。.康癌。休克症候群2.2.6 皮趺鼠疫。皮肤可见剧痛的红色丘疹皮肤可见周边呈灰黑色、基底坚硬的血性水疱皮肤出现呈灰黑色创面的源疡227脑鼠疫谙语妄动依高压口脑脊液浑浊口阳性口阳性口阳性口剧烈头痛口昏睡口颈郭强

4、直3实&室检查:3.1 鼠疫菌优检口阴性3.2 鼠疫苗分离培养口阴性3.3 鼠疫嗤黄体裂解试验口阴性3.4 间接血凝试验（测抗体）第一次：采样时间年一月一日_口阴性阳性，滴度第二次：采样时间年一月一日一口阴性口阳性，滴度3.5 反向血凝试脸（测抗原）采样时间。阴性。阳性，滴度3.6 PCR阴性阳性3.7 肢体金（测抗原）：采样时间口阴性阳性股体金（测抗体）：采样叶间。阴性口阳性3.8 孱联免疫吸附试脸（测抗体）采样时间阴性阳性晦联免疫吸附试脸（测抗原）采样时问阴性阳性4.流行病学史调查：（询问发病前10天内的情况）1.1.1 具体地点4.2 接触过鼠疫疫区内的疫源动物或动物制品口有口无4.2.

5、1 动物或动物制品名称4.2.2 接触的方式：口捕猎口剥食口玩耍口跳蚤叮咬口饲养口其他接触时间一年一月04.3 迸入过鼠疫实骏室口有口无4.3.1 接触过鼠疫实舲用品。有。无4.4 接触过鼠疫疑似病例、确诊病例有口无接触对象的姓名：具体接触方式接触时间一年一月一日5.转归与最终诊断情况（陵访或根据医疗报告完成）5.1 转归：痊愈死亡5.1.1 病例死亡时间年月一日5.2 最后诊断：（I）发热待查（2）疑似病例（3）格床诊断病例（4确珍病例（5）排除诊断病例5.3 诊断类型：D腺鼠疫口肺鼠疫口败血症鼠疫口肠鼠疫口眼鼠疫口皮肤鼠疫口脑鼠疫其他类型调杳时间一年一月一日调有单位：调查者签名：附：鼠疫病

6、例个案调查表填表说明I.请您用圆珠笔或铜笔填写,字迹要工整。2,凡是数字，梆填写阿拉伯数字如：O.I.2、33 .请将所选择答案的序号写在题后的“口”内。4 .使用6位国标码，如黄浦区为310101。5 .所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5E1.,则在相应的栏目中填写20030405.6 .第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称,如果是个体诊所,应注明详细地址。第4.1及4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。附表2年月区鼠间鼠疫菌抗原和抗体监测送样表班号一:日期摘鼠地点生境.夹（笼）数鼠种”性别年龄检测结果成幼注,*生境：1）农村，2）农贸市场，（3）喧街餐位场所.（4）大型商业库合体，（5）Xffe,鼠种：（I）黄齿鼠,小家鼠.（5）其他。填报单位：填报人：埴报日期：