《食品经营许可证》变更申请书.docx

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1、食品经营许可证变更申请书申请人名称：日期：年月日敬告1 .申请人应当r解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2 .申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3 .提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章:）。4 .提交的申请材料、证件复印件应当使用4纸。5 .填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，也可以打印，但签字必须由本人书写。6 .在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖北省市场监督管理局制填报说明1 .申请人名称应当填写首业执照或

2、其他主体资格证明上的经营者名称。2 .社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码：个体经营者填写相关身份证件号码。3 .本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人：分支机构的负责人：合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4 .填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5 .本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部

3、专职或兼职的食品安全负责人。6 .对于申请变更的项目，申请人应在对应口中打J,再按照要求填选变更内容。7 .经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。食品经营许可证变更申请表许可证嫡号经营场所项目原许可事项申请变更为经营者名称法定代表人社会信用代码（身份证号码）住所（区简）市（区/州）S（市/区）乡（镇/街道）村（路）n牌号利省（区/市）市（区/州）JH市/区）乡（镇/街通）村（路）门牌号国经营场所地址名称V（区/市）市（区/州）S（市/区）乡（娘/再道）村（路）门牌号码*（E/115）市（区/州）3（市/区）乡（愤摩道）村（跻）门牌号码外设仓底地址（如有）省（区加）市（区/州）县（市典）乡

4、（镇/街道）村（路）门牌号码（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（横/街道）村（路）门牌号码主体业态3食品销售经营者（“批发“批零兼营；口含网络经营口网络经营；。含自动售货Q自动售货）口餐饮服务经营者（口特大型0大型口中型口小里；D台网络经营；口中央用房；集体用餐配送）口单位食堂（口学校食堂口托幼机构食堂3养老机构食堂口工地食堂；口含中央厨房二含集体用餐配送）”食品销售经营者（。批发”批零兼营；o含网络经营口网络经营；口含自动隹货口自动售货）口餐饮服务经营者（口特大型C大型。中型口小型；匚含网络经营；口中央用房；口集体用餐配送）口单位食堂（口学校食堂口托幼机构食堂U养老机构食或：工地食堂；含中

5、央厨房口含集体用餐配送）经营项目口预包装食品销售（口含冷藏冷冻食品口不含冷藏冷冻食品）口散装食品销售（U含冷藏冷冻食品U不含冷藏冷冻食品；口含散装熟食口不含散装熟食）口特殊食品销色（。保健食品口特殊医学用途配方食品口婴幼儿配方乳粉口其他婴幼儿配方食品）口其他类食品销售口热食类食品制售口冷食类食品制售O生食类食品制色U半成品类食品制售口糕点类食品制售（口含裱花类糕点口不含裱花类糕点）“自制饮品制售（：含自制生鲜乳饮品n不含自制生鲜乳饮品）口其他类食品制售口预包装食品俏售（口含冷藏冷冻食品不含冷藏冷;东食品）口散装食品错冒。含冷藏冷冻食品口不含冷藏冷冻食品：口含散装熟食U不含散装熟食）口特殊食品销

6、倒口保健食品特殊医学用途配方食品1.婴幼儿配方乳粉口其他婴幼儿配方食品）口其他类食品俏售口热食类食品制售口冷食类食品制售口生食类食品制售口半成品类食品制售口糕点类食品制售（。含裱花类糕点口不含裱花类糕点）”自制饮品制售（”含自制生鲜乳饮品。不含自制生鲜乳饮品）口其他类食品制售其它信息有效期至年月日是否申请延续：0是匚否经济性质Q企业口个体工商户口农民专业合作社“其它邮政编码E-mai1.申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。委托代理人签字：申请人签字（盖章）:年月日法定代表人（负

7、责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓名性别民族户铸登记住址证件类型证件号职务任免单位联系电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当巡行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关郑宙声明：过去五年内，本人担任直接负货的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营旅位，不存在被吊箱食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。诬此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日（身份证件复印件粘贴处）食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全嫌能/备情况设备名称数量位各注申请变更食品安全设IK设备情况设备名称数量位置备注