文书模板-住院结算委托书.docx

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文书模板会计实操文库文书模板-住院结算委托书委托人（患者）姓名：有效身份证号码：证件类SD：口身份证口护照军官证口其他受委托人姓名：性别：年龄：联系电话：有效身份证件号码：证件类别：口身份证护照军官证其他与患者关系：口配偶口子女父母IJ其他近亲属同事朋友其他：委托人声明：本人于年一月一日因病住院。本人在住院期间，全权委托作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的.后果，完全由本人承担。委托人（患者）签名或手印：日期：年一月日受委托人签名：日期：年一月一日注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。住院结算委托书2委托人：受托人：XX敬老院委托事项：委托人委托受托人全权负责办理院民在XX敬老院入住期间时就医、住院、手术等一切手续，并负责代签医院的相关告知书等相关文件，因医疗行为发生意外或者其他损害，与受托人无关。委托人：本人签字（指纹）与院民的关系：联系电话：时间：年一月一日受托人：XX敬老院加盖公章时间：年一月一日院民：本人签字（指纹）时间：年月一日