1.人民医院医保管理制度（修订版）.docx

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1、关于人民医院医保管理制度（修订版）一、前言为了进一步加强我院的医保管理工作，规范医疗服务行为，保障医保资金的安全合理使用，提高医保服务质量，切实维护广大患者的合法权益，根据国家医保政策法规和上级主管部门的要求，结合我院的实际情况，特制定本医保管理制度。二、总则1 .本制度适用于我院全体医务人员和工作人员，所有人都必须严格遵守。2 .医保工作应始终坚持合法合规、公开透明、公平公正、便民利民的原则，以患者为中心，提供优质、高效的医疗服务。3 .我院设立专门的医保管理部门，负责全院医保工作的指导、监督和管理，确保各项医保政策得到准确、有效地落实。三、入院管理1 .严格执行医保患者入院登记制度，认真核

2、实患者的身份信息、病情状况等，确保信息的准确无误。在办理入院手续时，医务人员应耐心细致地向患者解释医保政策的相关规定，包括报销范围、报销比例、起付线等，让患者清楚了解自己的权益和义务。2 .对于不符合医保条件的患者，医务人员应及时、明确地告知患者并详细说明原因。同时，应根据患者的实际情况，为其提供合理的建议和指导，帮助患者寻找其他合适的医疗解决方案。3 .建立健全医保患者档案管理制度，确保患者的资料完整、真实、可追溯。档案应包括患者的基本信息、病情记录、治疗方案、检查检验报告、费用清单等，以便于医保管理部门进行审核和监管。四、费用控制与结算1 .严格执行医保收费标准和药品耗材价格政策，坚决杜绝

3、超标准收费或乱收费现象。医务人员应严格按照医嘱和诊疗规范进行治疗，合理用药、合理检查，避免过度医疗和浪费。2 .建立完善的医疗费用审核制度，对每一笔医疗费用进行严格审核，确保费用的合理性和准确性。审核内容包括费用的项目、金额、报销比例、自费项目等，确保符合医保政策的规定。3 .定期与医保经办机构进行结算，确保费用及时、足额结算。在结算过程中，应认真核对费用清单和报销凭证,确保结算数据的准确无误。同时，应积极配合医保经办机构的审核和监管工作，及时提供相关的资料和信息。五、病例与病组管理1 .严格执行医保病例编码和病组分类标准，确保病例信息的准确性和一致性。医务人员应认真填写病例记录，包括患者的基

4、本信息、病情诊断、治疗方案、用药情况、检查检验结果等，确保病例记录的完整性和真实性。2 .定期开展病例质量评审和病组管理培训，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力。培训内容应包括医保政策法规、病例书写规范、病组分类标准、医疗质量控制等，通过培训提高医务人员的业务水平和综合素质。3 .建立病例信息反馈机制，及时发现问题并改进。医保管理部门应定期对病例进行抽查和评估，发现问题及时反馈给相关科室和医务人员，并督促其进行整改。同时,应加强与医保经办机构的沟通和协调，及时了解医保政策的变化和要求，调整和优化我院的医疗服务行为。六、数据管理和分析1 .建立完善的数据收集、整理、分析、报告流程，确保数据的

5、准确性和时效性。我院应配备专门的数据管理人员,负责收集、整理和分析医保数据，为医保管理决策提供科学依据。2 .定期开展医保数据分析和评估，深入挖掘数据背后的潜在问题和趋势，为医院决策提供科学依据。通过数据分析，发现医保管理中存在的问题和不足，及时采取措施加以改进，提高医保管理的效率和质量。3加强数据安全管理，防止数据泄露和非法使用。我院应建立健全数据安全管理制度，加强对数据的存储、传输和使用的安全管理，确保数据的安全保密。同时，应加m本页文本下裁后,可复制编辑本页文本下载后可复制编辑本页文本下载后可复制编辑本页一文本下载后可复制编辑本页文本下载后可复制编辑本业文本下载后可复制编辑本页文本下载后

6、可复制编辑策培训和学习活动，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力，增强风险防范意识和能力。八、绩效奖金核算管理1 .建立科学合理的绩效奖金核算管理办法，确保奖金分配公平、公正、合理。绩效奖金核算管理办法应根据医务人员的工作表现、服务质量、医保政策执行情况等因素进行综合评估，确定奖金分配的标准和比例。2 .绩效奖金分配应与医务人员的工作表现、服务质量和医保政策执行情况挂钩。医务人员的工作表现包括医疗服务质量、医疗安全、患者满意度等；服务质量包括诊疗规范、病历书写规范、合理用药等；医保政策执行情况包括医保费用控制、医保报销合规性等。3,定期开展绩效奖金核算和发放工作，确保奖金及时足额发放到位。我

7、院应建立健全绩效奖金核算和发放制度,确保奖金核算的准确性和公正性，同时要及时足额发放奖金，激发医务人员的工作积极性和主动性。九、人力资源管理1.加强医保相关岗位的人力资源配置和培训工作，提高医务人员对医保政策的认知和执行能力。我院应根据医保管理工作的需要，合理配置医保相关岗位的人员，确保医保管理工作的顺利开展。同时，应加强对医务人员的医保政策培训I,提高医务人员对医保政策的理解和执行能力。2 .建立完善的考核和激励机制，激发医务人员参与医保工作的积极性和主动性。我院应建立健全考核和激励机制,对医务人员的工作表现进行定期考核和评价，对表现优秀的医务人员绐予表彰和奖励，激发医务人员参与医保工作的积

8、极性和主动性。3 .定期开展医保知识竞赛和业务培训活动，提升医务人员的业务水平和综合素质。我院应定期组织医保知识竞赛和业务培训活动，通过竞赛和培训，提高医务人员的业务水平和综合素质，为医保管理工作的顺利开展提供有力保障。十、信息系统和数据安全1.加强医院信息化建设，完善医保信息系统功能模块，提高信息系统的稳定性和安全性。我院应加大对信息化建本页文本下裁后.可复制编辑本页文本下载后可复制编辑本页文本下载后可复制编辑本页一文本下载后可复制编辑本页文本下载后可复制编辑本业文本下载后可复制编辑本页文本下载后可复制编辑1.建立完善的应急处理机制和预案体系，确保在突发事件发生时能够迅速响应并妥善处理。我院应制定完善的应总之，我院将严格遵守国家医保政策法规和上级主管部门的要求，认真落实本医保管理制度，加强医保管理工作，提高医疗服务质量，为广大患者提供优质、高效的医疗服务。同时，我们也将不断完善和优化医保管理制度，适应医保政策的变化和发展，为推动医院的可持续发展做出积极贡献。