《海南省建立长期护理保险制度实施方案（征.docx

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1、附件1海南省建立长期护理保险制度实施方案（征求意见稿）建立长期护理保险（简称“长护险”）制度，是党中央、国务院应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的一项重要部署。根据国家医保局办公室财政部办公厅关于扩大长护险制度试点的指导意见（医保发（2020）37号）及相关文件要求，结合我省实际，制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大、二十届三中全会精神，坚持“以人为本、统筹安排”，探索建立与我省经济社会发展相协调的保障基本、待遇分级、公平统一、安全规范、可持续的长护险制度，更好满足失能人员长期护理基本保障需求，减轻失能人员及其家庭长期护理的

2、经济负担，保障失能人员基础生活品质，提高人文关怀水平。（二）基本原则坚持省级统筹，统一管理。长护险实行省级城乡统筹，统一覆盖职工和居民，统一建立制度，统一基金池子，资金统筹使用；全省实现保障人群、筹资政策、待遇标准、监督管理、信息系统、经办服务的“六统一”。坚持分步实施，逐步推进。按照先城镇从业人员后城乡居民、先重度失能人员后中度失能人员的工作思路，逐步建立并完善长护险制度体系及配套办法，稳步推进长护险制度落地实施。坚持责任分担，保障基本。根据本省经济发展水平和各方面承受能力，坚持尽力而为，量力而行，责任分担；在不增加用人单位和个人经济负担的情况下，合理确定筹资标准、保障范围和待遇水平。优化完

3、善长护险服务项目，将失能人员所发生的基本生活照料、医疗护理、功能维护、心理照护服务以及辅具器材等费用列入保障范围。坚持独立运行，建立险种。长护险与其它社会保障制度保持相对独立运行，分类管理，各类社会保障制度有效衔接，提升社会保障制度综合保障水平。坚持机制创新，社会参与。医保经办机构加社会力量共同承担长护险经办服务，提升管理水平和服务效能，探索可持续的发展机制，共同推动长护险制度建设。（三）目标任务。按照险种独立化、筹资多元化、待遇标准化、经办专业化、监管智能化、管理规范化的要求，逐步形成全省统一的以“居家为基础、社区为依托、机构为补充”的多元筹资、待遇标准、需求评估、护理服务、智能监管、经办管

4、理等六大体系，建立城乡一体的长护险制度，将城镇从业人员和城乡居民重度失能参保人员纳入保障范围。同时，根据国家要求，适时覆盖至中度失能人群。二、主要任务（一）及时出台规范性文件。出台“1+N”长护险制度配套文件。“1”指海南省长期护理保险管理办法（试行），“N”指海南省长期护理保险失能等级评估实施细则（试行）海南省长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）海南省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）海南省长期护理保险结算管理办法（试行）海南省长期护理保险失能等级评估机构定点管理服务协议海南省长期护理保险护理服务机构定点管理服务协议等系列配套文件。（牵头单位：省医疗保障局;配合

5、单位：省财政厅、省卫生健康委员会、省民政厅、省人力资源和社会保障厅、省医保服务中心；完成时限：2024年12月31日前）（二）统筹协调全省长护险工作。监督、指导全省长护险制度实施和经办管理服务；督促指导各级医保经办机构做好经办工作，检查和监督定点护理服务机构开展护理服务工作。根据经济发展水平和基金运行情况，适时动态调整筹资标准和待遇水平。（牵头单位：省医疗保障局；配合单位：省财政厅、省医保服务中心；完成时限：持续推进）（三）强化长护险基金监督管理。长护险基金实行省级统筹，参照基本医疗保险基金有关制度执行；建立长护险基金运行评估和风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。（牵头单位：省医疗保障局

6、；配合单位：省财政厅、省医保服务中心；完成时限：持续推进）（四）加快长护险信息化建设。应用改造长护险信息系统模块，实现待遇申请、等级评估、护理服务、经办管理、日常监管等一体化管理；通过适应居家上门服务的信息化监管手段，实现服务需求推送、上门服务安排、服务时间审定、服务质量评价等全流程智能化监管。加强与省卫健、民政、人社、税务、残联等部门信息系统对接，按照国家法律法规有关规定和部门规章制度开展信息共享，提高各部门行政效率。（牵头单位：省医疗保障局；配合单位：省卫生健康委员会、省民政厅、省人力资源和社会保障厅、省税务局、省残联、省医保服务中心、省大数据管理局；完成时限：持续推进）（五）提升护理服务

7、机构的服务管理能力。开展全省养老和医疗服务机构摸底清查工作，加强对提供长期护理服务的养老机构、医疗机构、居家上门服务机构以及医养结合机构进行行业管理，规范护理服务行为，提高重度失能人员照护能力。（牵头单位：省医疗保障局；配合单位：省卫生健康委员会、省民政厅、省医保服务中心；完成时限：持续推进）（六）强化专业照护人才队伍建设。做好专业护理人才队伍的培训、使用和管理等工作，为重度失能参保人员在居家、社区、护理机构等场所提供基本生活照料及与基本生活密切相关的医疗护理、功能维护、心理照护服务等，不断提升护理服务能力。建立长期照护师培训、使用制度，鼓励具备条件的各类职业院校培养长期照护师、医疗护理员、养

8、老护理员等专业护理服务人员，满足护理服务市场需求。（牵头单位：省医疗保障局、省卫生健康委员会、省民政厅；配合单位：省人力资源和社会保障厅、省医保服务中心；完成时限：持续推进）（七）落实专业照护人才激励保障。出台照护人员入职补贴、岗位补贴、职业技能等级补贴等激励政策，支持和引导护理服务机构建立基于岗位价值、能力素质、业绩贡献的薪酬分配制度。支持医务人员尤其是退休医务人员按照医师执业注册管理办法等要求，到养老机构举办或内设的医疗机构中执业。符合职称评审申报条件，具有医疗机构许可证的医养机构中的在职在岗医务人员享有与其它卫生医疗机构同等的职称评定待遇。（牵头单位：省医疗保障局、省民政厅、省卫生健康委

9、员会；配合单位：省人力资源和社会保障厅、省医保服务中心；完成时限：持续推进）（八）加强基金专户管理和监督。落实长护险财政专户管理，在经办机构设立支出户，单独建账、单独核算；审核并汇总编制长护险基金预算、决算草案，加强对基金筹集、管理和使用的监督。编制长护险基金收入和支出计划，实行收支两条线管理、专款专用。（牵头单位：省医疗保障局、省财政厅；配合单位：省医保服务中心；完成时限：2024年12月31日前）（九）开展长护险参保缴费工作。落实长护险参保缴费工作，配合做好长护险相关政策宣传。（牵头单位：省医疗保障局、省税务局、省医保服务中心；完成时限：持续推进）（十）做好长护险支付和经办等工作。落实定点

10、评估机构、定点护理服务机构服务协议管理，明确双方的责任、权利和义务，对定点评估机构、定点护理服务机构的服务质量、管理水平、费用控制、参保人员满意度以及基金使用等情况进行日常监督检查和专项监督检查；落实长护险失能人员评估、登记、待遇支付等具体业务工作，会同税务机关编制长护险基金预算、决算草案，报本级医疗保障行政部门审核汇总。支持医疗保险经办机构引入第三方机构参与长护险经办，强化经办力量和服务保障。（牵头单位：省医保服务中心；配合单位：省医疗保障局、省财政厅；完成时限：持续推进）（十一）有序衔接各类保障制度政策。做好与民政部门、残联部门对特殊人群照护保障相关政策的有效衔接。（牵头单位：省医疗保障局

11、；配合单位：省民政厅、省残联、省医保服务中心；完成时限：持续推进）（十二）压实市县人民政府主体责任。将长护险纳入经济社会发展规划，在组织实施、经费投入、人员配置等方面,对长护险工作予以积极支持。（牵头单位：省医疗保障局；配合单位：省财政厅、省民政厅、省卫生健康委员会、省人力资源和社会保障厅、省残联、省税务局、省医保服务中心;完成时限：持续推进）三建立稳定可持续的筹资机制建立与经济发展水平相适应、与各方负担能力相匹配、与长远可持续要求相协调的多元筹资机制，实现基金稳定筹资、独立运行、精算平衡，费率动态调整。（一）建立稳定筹资渠道。逐步探索建立互助共济、责任共担的长护险多渠道筹资机制。建立健全单位

12、、个人、财政、社会等多元筹资渠道。参加长护险，单位职工由用人单位和个人共同缴费；退休人员由个人按规定缴费；城乡非就业居民在个人缴费基础上，政府按规定给予补助。鼓励慈善、福利彩票等社会力量支持参与。（二）建立基准费率制度。规范缴费基数政策，合理确定缴费费率，实行动态调整。国家文件未出台前，缴费费率暂按以下规定执行；国家文件出台后，再统一调整至国家政策框架内。用人单位从业人员缴费费率为0.3%,用人单位和个人同比例分担，其中，用人单位长护险缴费费率与基本医疗保险缴费费率两者叠加总体控制在6.15%至8%o灵活就业人员缴费费率0.3%、退休人员缴费费率0.15%。城乡居民缴费费率0.2%起步，5年内

13、逐步过渡到国家统一费率。（三）合理确定筹资对象。参加城镇从业人员基本医疗保险的人员须参加长护险，按月征缴；参加城乡居民基本医疗保险的18周岁及以上人员有义务参加长护险，与居民医保联动征缴。18周岁以下人员跟随父母或法定抚养人参保，不单独筹资。（四）合理确定筹资标准及分担机制。筹资标准由省医疗保障局会同省财政厅“以收定支、收支平衡”的原则合理确定，并根据本省经济社会发展和基金实际运行情况，动态调整。1.城镇从业人员：按照城镇从业人员基本医疗保险统筹基金累计结余的0.5%划入长护险基金，作为前期启动资金。自2025年1月起，长护险费筹资标准为：用人单位按职工工资总额的0.15%,个人按本人工资收入

14、的0.15%,个人缴费部分按月从其个人账户中扣减；灵活就业人员缴费基数不低于全省上年度社会平均工资的60%、缴费费率0.3%；退休人员按上年度我省月平均养老金的0.15%,个人按月从其个人账户中扣减。个人账户可代缴本人和近亲属参加长护险的个人缴费或在定点长期护理服务机构发生的个人负担费用。2.城乡居民：缴费标准为上年度全省城乡居民人均可支配收入的0.2%,个人和各级财政按比例分担（注：具体以国家正式文件为准），利用5年左右时间逐步过渡到国家统一费率。特殊人群资助参保标准按有关文件规定执行。四实行公平适度的待遇保障（一）重点保障重度失能人员。按规定参保缴费且经申请通过评估认定的重度失能参保人员，

15、可按规定享受相关待遇。根据国家统一部署，逐步将中度失能人员以及安宁护理项目等纳入保障范围。（二）合理确定待遇保障。待遇享受不设起付线。根据失能等级、服务提供方式等不同实行差别化待遇保障政策，鼓励使用居家和社区护理服务，支付比例给予适当倾斜；符合规定的护理服务费用，非就业人员基金支付比例50%,就业人员基金支付比例70%。基金年度最高支付限额不超过全省城乡居民年人均可支配收入的50%o（三）明确待遇服务模式。针对重度失能人群的不同护理需求，建立居家护理、社区护理、机构护理等护理模式。（四）规范待遇享受标准。明确居家上门护理、社区护理和机构护理等待遇标准。探索将辅助器具、智能化服务等纳入支付范围。

16、机构床位费、伙食费等非护理服务费用以及应由医疗保险基金支付的医药费用，长护险基金不予支付。领取工伤保险生活护理费的参保人员，不重复享受长护险护理服务待遇。做好长护险与经济困难的高龄、失能老年人补贴及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。探索建立缴费时长和待遇水平相挂钩的连续参保激励机制。对非制度启动时的初次参保，以及中断缴费后再次参保的情形，制定待遇享受等待期，阶段性调低待遇水平等约束性措施和办法。探索建立参保诚信机制。1 .居家护理待遇。主要依托护理机构。重度失能城镇从业人员居家上门护理费用为每人每月基金支付最高限额1610元；城乡居民居家上门护理费用为每人每月基金支付最高限额1300元。2 .社区护理待遇。主要依托社区。重度失能城镇从业人员长护险基金支付费用为每人每月基金支付最高限额1410元；城乡居民长护险基金支付费用为每人每月基金支付最高限额1008元。