医生检验科病历-文书模板.docx

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1、医生检验科病历-文书模板1 .基础信息全面的范本基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄病历号：唯一病历编号送检科室：具体送检科室送检日期：具体年月日主诉简要描述患者因何种症状或需求进行检验，例如体检发现肝功能指标异常近期频繁鼻出血，查凝血功能等现病史详细说明症状出现的时间、频率、发展过程等。比如近1个月来，患者自觉体力下降，容易疲劳，伴有面色苍白。自行服用补血保健品后症状无改善敖来院检查若有相关的治疗经过，需详细记录，包括用药情况、治疗效果等。例如曾在当地诊所服用中药调理1周，症状未缓解既往史记录患者过去的疾病史,如有高血压病史5年,规律服用降压药，血压控制在13080mmHg左右

2、5年前曾患急性阑尾炎，行阑尾切除术，术后恢复良好是否有过敏史，如“对青毒素、磺胺类药物过敏个人史生活习惯方面，包括是否吸烟、饮酒，吸烟量、饮酒量及年限。例如吸烟20年，每天约10支；饮酒10年，每天约2两白酒职业信息，是否接触有害物质等。如从事化工行业工作15年，长期接触有机溶剂家族史家族中是否有类似疾病患者，如家族中有多人患有糖尿病是否有遗传疾病史,如否认家族中有血友病、地中海贫血等遗传疾病史检验项目及结果详细列出所做的检验项目名称、结果及参考范围。例如血常规白细胞计数6.5107U参考范围:410x10/1.）,红细胞计数30x10121.（参考范围：3.55.510121.）,血红蛋白9

3、0g1.（参考范围:110160g1.门对于异常结果，可进行简单的分析和说明。例如患者红细胞计数和血红蛋白均低于参考范围，提示可能存在贫血诊断分析根据检验结果和患者的临床信息，进行初步的诊断分析。例如结合患者的面色苍白、体力下降等症状以及血常规结果，考虑缺铁性贫血可能性较大，但需进一步检查铁代谢指标以明确诊断建议提出进一步的检查建议，如建议检查血清铁、铁蛋白、总铁结合力等指标，以明确贫血的原因”根据初步诊断,给出相应的治疗建议或健康指导。例如建议患者多吃富含铁的食物，如瘦肉、动物肝脏等;定期复查血常规2 .突出危急值处理的范本基本信息同基础信息全面的范本中的基本信息部分。主诉与现病史主诉：简洁

4、明了地描述患者的主要症状或问题现病史：重点描述与本次危急值相关的症状表现、发生时间、进展情况等。例如患者突发胸痛2小时，伴有呼吸困难，自行服用硝酸甘油后症状未缓解既往史、个人史、家族史简要记录与本次病情可能相关的既往病史、个人生活习惯及家族疾病史等信息。例如既往有冠心病病史3年，长期口服阿司匹林；吸烟30年，每天约20支；家族中父亲有冠心病史检验项目及危急值结果明确列出出现危急值的检验项目名称、结果及参考范围。例如心肌酶谱：肌钙蛋白I5.0ngm1.（参考范围：0.5ngm1.）,肌酸激酶同工酶100U/1.（参考范围：25U1.J,记录发现危急值的时间、报告人员等信息。例如检验师于具体时间发

5、现该危急值，并立即报告临床医生危急值处理过程详细记录临床医生接到危急值报告后的处理措施,包括对患者的病情评估、采取的治疗手段等。例如医生接到报告后，立即前往患者床旁查看，患者神志清楚，但面色苍白、大汗淋漓。立即给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，给予扩血管、抗凝等药物治疗记录患者在处理后的病情变化情况，如用药后30分钟，患者胸痛症状有所缓解，呼吸困难减轻，心电监护显示心率、血压逐渐趋于稳定后续建议提出对患者后续的治疗建议和监测计划。例如继续密切观察患者病情变化，定期复查心肌酶谱、心电图等指标，根据病情调整治疗方案3 .针对特定疾病的检验病历范本（以糖尿病为例）基本信息同基础信息全面的范本中的基本

6、信息部分。主诉描述与糖尿病相关的典型症状，如多饮、多食、多尿、体重下降1个月现病史详细描述症状的具体表现，如每日饮水量约3000m1.r食量较前增加，但体重1个月内下降5kg记录患者的血糖监测情况，如自行在家中使用血糖仪监测血糖,空腹血糖波动在1015mmo1.1.,餐后2小时血糖在1520mmo1.1.z既往史【是否有其他慢性疾病史，如高血压病史10年,血钮制不佳”【糖尿病相关的既往治疗史，如曾口服二甲双服治疗1年，因胃肠道反应严重停药个人史饮食习惯，如喜食甜食、油腻食物运动情况，如平时缺乏运动，基本以久坐为主家族史家族中是否有糖尿病患者，如父亲患有2型糖尿病检验项目及结果血糖相关检验，如空

7、腹血糖12.5mmo1.1.,餐后2小时血糖18.5mmo1.1.,糖化血红蛋白8.5%（参考范围：46%7其他相关检验，如“尿常规：尿糖（+）,尿酮体（+）；血脂：总胆固醇6.5mmo1.1.,甘油三酯2.5mmo1.1.w诊断分析根据检验结果和患者的症状、病史等,明确诊断。例如综合患者的多饮、多食、多尿、体重下降症状，以及高血糖、尿糖、尿酮体等检验结果，诊断为2型糖尿病，伴有酮症倾向建议治疗建议，如建议患者住院治疗，给予胰岛素强化降糖，纠正酮症，待病情稳定后制定长期的降糖方案生活方式指导，如控制饮食，减少高热量、高脂肪食物的摄入；增加运动量，每天至少进行30分钟的有氧运动；定期监测血糖、血脂等指标