医生泌尿科病历问诊模板.docx

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1、医生泌尿科病历问诊模板一、主诉相关问诊1 .详细询问症状出现的具体时间，精确到日甚至小时，以便了解病情的急缓程度。例如：“尿频、尿急、尿痛具体是从哪一天的什么时间开始出现的呢？”2 .询问症状出现的频率，包括每天、每小时的发生次数等。如：尿频的话，一天大概小便多少次？尿急发作的时候，间隔多久就会有一次强烈的尿意呢？尿痛的程度如何，从O到10分可以打几分呢？3 .了解症状是否有加重的时间段，比如夜间是否更严重、活动后或休息时有无变化等。夜间尿频的情况会比白天更严重吗?活动后这些症状是加重了还是减轻了呢？二、现病史问诊1 .起病情况进一步询问可能的诱发因素，如近期是否有过度劳累、憋尿、性生活、外伤

2、、手术、导尿等情况。在症状出现之前，有没有长时间憋尿？最近性生活频繁吗？或者有没有做过什么手术、受过外伤呢？”了解症状最初的表现形式，是突然出现还是逐渐加重。“一开始症状就这么明显吗？还是慢慢变得严重起来的呢？”2 .主要症状特点对于尿频，询问每次尿量的多少，是尿量正常但次数增多，还是尿量也减少了。每次小便的量大概有多少呢？和平时相比有变化吗？”尿急的程度，是否完全无法控制，甚至出现尿失禁的情况。尿急的时候，能忍住不去厕所吗？有没有出现过尿失禁的情况呢？尿痛的具体部位，是尿道外口疼痛、尿道内疼痛还是整个会阴部疼痛。尿痛具体是哪个位置疼呢？是尿道口疼，还是感觉里面疼，或者整个会阻部都疼呢？”3

3、.病情发展与演变询问症状是否有波动，比如有时轻有时重，是否有缓解的时期及缓解的方式。这些症状有没有时好时坏的时候呢？如果有，在什么情况下会缓解一些呢？是否出现了新的症状，如血尿、腰痛、发热、恶心、呕吐、排尿困难等。”后来有没有出现其他不舒服的症状呢？比如血尿、腰痛、发热、恶心、呕吐或者感觉排尿不顺畅呢？”4 .伴随症状如果有发热，询问发热的最高体温、发热的规律（持续性还是间歇性）以及是否伴有寒战等。发热的时候体温最高到多少度？是一直发热还是间断性的？有没有寒战呢？若有腰痛，了解腰痛的具体部位、性质（钝痛、胀痛、绞痛等）以及与排尿的关系。腰痛在哪个位置呢？是哪种疼法？和排尿有关系吗？比如排尿前后

4、腰痛会不会加重或者减轻呢？5 .诊疗经过详细询问自行用药的名称、剂量、用药时间以及效果如何。你吃的左氧氟沙星胶囊是怎么吃的呢？吃了几天了？症状有没有一点好转呢？如果看过其他医生或在其他医院就诊过，了解做过哪些检查、诊断结果以及治疗方案和效果。之前去别的地方看过吗？做了哪些检杳呀？医生怎么说的？给你用了什么治疗方法，效果怎么样呢？三、既往史问诊1 .疾病史除了询问高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史外，还可以询问是否有泌尿系统的其他疾病史，如肾结石、肾囊肿、前列腺炎等。以前有没有得过肾结石、肾囊肿或者前列腺炎之类的泌尿系统疾病呢？”了解是否有免疫系统疾病、神经系统疾病等可能影响泌尿系统的疾病。有没

5、有免疫系统方面的疾病呢？或者神经系统的问题呢？2 .手术史询问手术的具体名称、时间以及手术原因，了解手术对泌尿系统的影响。”之前做阑尾切除术的时候，手术过程顺利吗？对泌尿系统有没有什么影响呢？有没有插过尿管呢？”3 .药物过敏史不仅询问对青霉素过敏情况，还可以询问是否对其他药物、食物、接触物等有过敏反应。“除了青霉素，还对什么东西过敏吗？比如其他药物、食物或者花粉之类的。”四、个人史问诊1 .生活习惯了解吸烟、饮酒的具体情况,包括吸烟的种类（如香烟、雪茄等1饮酒的种类（如白酒、啤酒、红酒等）以及吸烟、饮酒的年限、量的变化等。你抽的是什么烟呀？每天抽这么多烟有多少年了？喝酒的话，一般喝哪种酒？喝

6、了多少年了?最近酒量有没有变化呢？询问饮食习惯，是否偏好辛辣、油腻、高盐等食物，以及饮水习惯，每天的饮水量大概是多少。平时饮食习惯怎么样？喜欢吃辣的、油腻的或者咸的食物吗？每天喝多少水呢？2 .职业史详细了解职业性质，是否需要长时间坐着、站立或者从事重体力劳动，是否接触化学物质、放射性物质等可能影响泌尿系统的有害物质。你的工作需要一直坐着或者站着吗？还是要干重体力活呢？工作中会接触到什么化学物质或者放射性物质吗？”3 .冶游史以恰当的方式询问是否有不洁性生活史，包括性伴侣的数量、性行为的方式等，同时注意保护患者隐私。在性生活方面，有没有什么不注意卫生的情况呢？性伴侣固定吗？五、家族史问诊1 .询问家族中是否有泌尿系统疾病患者，如肾结石、肾炎、前列腺疾病等，了解疾病的具体类型和发病年龄。家里有人得过泌尿系统方面的疾病吗？比如肾结石、肾炎或者前列腺的问题。是谁得了这个病呢？什么时候得的呢？2 ,了解家族中是否有遗传疾病史,特别是可能与泌尿系统相关的遗传疾病。家族里有遗传疾病吗？有没有哪种病可能会影响到泌尿系统呢？