口腔医生牙科病历模板.docx

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1、口腔医生牙科病历模板一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：已婚/未婚隐异等职业：职业联系电话：电话号码住址：详细住址就诊日期：具体年月日二、主诉简洁描述患者牙齿相关的主要问题及持续时间，如牙痛3天牙齿松动1周等。三、现病史1 .起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如：3天前吃冷饮后出现牙痛，呈阵发性疼痛，疼痛可放射至同侧头部J2 .主要症状特点：疼痛：部位（具体哪颗牙齿或哪个区域疼痛）性质（刺痛、胀痛、跳痛等程度（轻度、中度、重度持续时间、发作频率、加重或缓解因素。牙痛为刺痛，位于右上后牙，程度较重，每次发作持续约10分钟，遇冷热刺激加重，去除刺激后

2、疼痛可缓解J牙齿松动：松动的程度（轻度、中度、重度）、是否伴有移位、咬合疼痛等。右上后牙松动为中度，无明显移位，咬合时有轻微疼痛。”牙龈出血：出血的部位、量的多少、出血的频率、是否伴有疼痛等。刷牙时牙龈少量出血，主要位于下前牙区，无疼痛J3 .病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。如：近两天来牙痛加重,夜间疼痛明显，影响睡眠。4 .诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。如：自行服用止痛药（具体名称），疼痛稍有缓解。曾在社区诊所就诊，给予消炎药（具体名称）口服，效果不佳四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。2. 口腔疾病史：有无踽齿、牙髓炎、根尖周炎、牙周炎等

3、疾病史；有无拔牙、补牙、镶牙等治疗史。例如：5年前曾因踽齿在其他医院补牙，无拔牙史。近两年有牙周炎病史，曾进行过牙周治疗。3. 全身疾病史有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无传染病史；有无药物过敏史等。既往有高血压病史，规律服用降压药，血压控制良好。趣尿病、心脏病史。无传染病史。对青霉素过敏J五、个人史1 .生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如：吸烟15年，每天约10支;偶尔饮酒。”2 .饮食习惯：是否喜欢吃甜食、辛辣食物、坚硬食物等。”喜食甜食，偶尔吃辛辣食物J3 .口腔卫生习惯：每天刷牙次数、刷牙方法是否正确、是否使用牙线等口腔清洁工具。每天刷牙两次，方法基本正确

4、，偶尔使用牙线J六、家族史1 .家族中有无类似口腔疾病患者。如：家族中无特殊口腔疾病患者。”2 .有无遗传疾病史。如：否认家族遗传疾病史J七、口腔检杳1. 口腔外部检查：面部对称情况:观察面部是否对称,有无肿胀、畸形等。开口度及开口型：检查开口度是否正常（正常开口度约为3.74.5Cm）,开口型是否正常（正常为直线型2. 口腔内部检查：牙齿：数目、排列：检查牙齿的数目是否正常，有无缺失、多生牙等；牙齿排列是否整齐。幽齿：检查有无牖齿，记录踽齿的部位、数量、深度等。牙髓活力：通过温度测试（冷诊、热诊）和电活力测试判断牙髓的活力状态。牙齿松动度：分为I度、口度、In度松动。牙龈：颜色、形态：观察牙

5、龈的颜色是否正常（正常为粉红色），形态是否规则。牙龈出血：检杳有无牙龈出血，记录出血的部位和程度。牙周袋深度：使用牙周探针测量牙周袋的深度。口腔黏膜:检杳口腔黏膜有无溃疡、白斑、红斑等病变。舌：观察舌的形态、颜色、舌苔等。唾液腺：检查唾液腺有无肿大、疼痛等。八、辅助检杳1 .影像学检杳：如口腔X光片、CBCT（锥形束CT）等,描述检查结果。右上后牙X光片显示根尖区有低密度影,提示根尖周炎2 .实验室检查：如有必要，进行血常规、凝血功能等检杳,记录检查结果。九、诊断1 .初步诊断：根据患者的临床表现和检查结果，给出初步诊断。如右上后牙急性根尖周炎.2 .鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾

6、病，并说明鉴别要点。例如：与牙髓炎鉴别，牙髓炎主要表现为自发性阵发性疼痛，疼痛不能定位，夜间疼痛加重；根尖周炎主要表现为咬合疼痛，患牙有伸长感，可定位J十、治疗方案1 .一般治疗:口腔卫生指导,如正确刷牙方法、使用牙线等。2 .具体治疗措施：根管治疗：适用于牙髓炎、根尖周炎等。描述根管治疗的步骤和预期效果。对右上后牙进行根管治疗，首先开髓引流，缓解疼痛，然后进行根管预备、消毒，最后根管充填。治疗后患牙疼痛消失，恢复正常功能J补牙：适用于牖齿。记录补牙的材料和方法。使用树脂材料对踽齿进行充填，恢复牙齿的外形和功能拔牙：对于无法保留的牙齿，进行拔牙治疗。说明拔牙的适应证和注意事项。右上后牙因严重松动无法保留，予以拔除。拔牙后注意伤口出血情况，避免感染。”镶牙：拔牙后或牙齿缺失的患者，可根据情况进行镶牙治疗。介绍镶牙的方法和优缺点。拔牙后3个月，可进行义齿修复，如活动义齿或固定义齿。活动义齿价格相对较氐,但需要每天取下清洗；固定义齿美观舒适，但价格较高J十一、随访计划1 .随访时间：具体时间间隔,如治疗后1周、1个月、3个月等复诊。2 .随访内容观察治疗效果、有无并发症、口腔卫生情况等。医生签名：医生姓名报告日期：具体年月日